Альвеолит легких

Экзогенный аллергический альвеолит легких: классификация, диагностика, лечение

  • 22 Июня, 2018
  • Пульмонология
  • Светлана Семак

Альвеолиты — это группа заболеваний легких. Длительное хроническое течение приводит к изменению структуры легких. Для заболевания характерно постепенное снижение уровня жизненной емкости легких (ЖЕЛ), ухудшение диффузной работы легких и проходимости бронхов. Больного мучает чаще сухой кашель и легочная недостаточность.

Если кратко, то в паренхиме легких на протяжении развития воспаления проходят планомерно 3 этапа: интерстициальный отек, воспаление (аллергия) и фиброз. В этой статье мы опишем, что происходит в легких на каждом из этапов, а также опишем лечение экзогенного аллергического альвеолита.

Что это такое? Виды патологии

Альвеолит легких — это диффузное заболевание альвеол воспалительного характера. Альвеолы — это мелкие мешочки в легких, часть легочной ткани, наполняемая воздухом. В норме они пустые, и врач, прослушивая легкие, должен слышать везикулярное дыхание. То есть оно должно быть беспроблемное, без тяжелых вздохов, свиста и хрипов. А хрипы как раз и означают, что альвеолы воспалены.

Аллергический альвеолит также называют ингаляционной пневмопатией. Альвеолит может иметь осложнения, если не понять, каков источник аллергии. Но заболевание проходит легко, если устранить причину.

Все альвеолиты разделяют на 3 вида:

  • фиброзирующий;
  • аллергический;
  • токсический.

Но мы рассмотрим в деталях лишь один — экзогенный аллергический альвеолит, так как вопросы о его лечении более актуальны. Лечение производится единственным путем. Необходимо уменьшить воспаление тканей с помощью медпрепаратов, угнетающих иммунную защиту организма. Это единственный способ снять одышку и кашель, чтобы человек мог дышать нормально.

Причины заболевания

Почему возникает аллергический альвеолит легких? Его провоцирует воздействие аллергенов. При вдыхании частиц муки на мукомольне, мельчайших перьев, когда в доме есть попугаи, или других мелких элементов, в организме начинается определенная аллергическая реакция. Альвеолы заполняются неким веществом и не могут выполнять своих функций. Дышать становится в таком случае сложнее. Начинается кашель.

Альвеолит аллергический возникает как реакция на многие факторы внешней среды. Некоторые вещества, имеющие мелкозернистую природу (пальца растений, стиральный порошок с добавками, обычная домашняя и тем более строительная пыль) — все это несет опасность для наших легких и часто вызывает аллергический кашель, особенно у лиц, склонных к аутоиммунным заболеваниям.

Симптомы и формы заболевания

Симптоматика болезни зависит от того, насколько длительно воздействует на легочную ткань аллерген. Форма альвеолита может быть острой, подострой и хронической. Острая форма начинается с бронхоспазма. Больной сильно закашливается. Одышка присутствует даже тогда, когда человек совершенно не двигается. Поднимается температура.

Если форма подострая, жалобы больного следующие:

  • Усталость.
  • Одышка.
  • Кислородная недостаточность, вызванная нарушением газообмена. Иногда жизненная емкость легких может снизиться больше чем на 20 %, и снабжение кислородом всех тканей станет катастрофически низким.

Хронический же альвеолит протекает не так тяжело, и больные долго не обращаются к врачу, пока ситуация не станет совсем тяжелой. Периоды приступов кашля, после которых наступает длительная ремиссия, больной путает с бронхитом. Но неприятные ощущения за грудиной во время дыхания усиливаются, и кашель может стать кровавым. Еще один характерный симптом, встречающийся в большинстве случаев заболевания, — это утолщение кончиков пальцев, или барабанные пальцы. Хроническая форма лечится долго и требует обязательного курса приема препаратов.

Когда в легких разрастается соединительная ткань, наступает стадия, известная как «сотовое легкое». При этом изменения в легочной ткани настолько существенные, что по структуре органы напоминают настоящие пчелиные соты.

Альвеолит у детей

Что делать родителям, у которых ребенок болен аллергическим альвеолитом? Чаще заболевают дети школьного возраста, причем симптоматика у них такая же, как и у взрослых. Но такие пациенты быстрее теряют вес, отстают от сверстников в росте. Одышка, кашель и слабость, характерные для альвеолита, и температура в острой фазе принимаются родителями за проявления гриппа. Однако ребенка срочно нужно показать врачу-пульмонологу, который занимается легкими, и выявить, от какого аллергена у него наблюдаются приступы кашля.

Фиброзирующий альвеолит

Это прогрессирующее заболевание легких, при котором наблюдается склероз альвеолярной перегородки и воспалительная инфильтрация. Течение фиброзирующего альвеолита быстропрогрессирующее, так как дыхательная недостаточность нарастает стремительно. У больного присутствуют такие симптомы:

  1. Боли в грудной клетке.
  2. Кашель (сухой).
  3. Кровохарканье.
  4. Снижение массы тела.
  5. Увеличение фаланг пальцев.

А также на последней стадии воспаления формируется упоминаемое «сотовое легкое», или по-научному — кистозно-буллезная трансформация легких. Лечение такого альвеолита требует иммуносупрессивной терапии.

Какие аллергены наиболее опасны?

Какие антигены могут вызывать альвеолит? У взрослых людей первые места занимают такие раздражители, как элеваторная пыль, стиральные порошки, прелое сено, пыль сахарного тростника. У грибников на первом месте стоит такой аллерген, как споры грибов. На сырном производстве распространена грибковая пыль. У детей на первом месте по опасности стоят такие аллергены, как кошачья шерсть в воздухе и перышки волнистых попугаев. Кстати, помет этих пернатых тоже может стать причиной. Если в доме есть попугай, его срочно нужно кому-то отдать и вымыть всю квартиру.

Патогенез альвеолита

Вдыхание раздражителей у подверженных аллергии людей вызывает негативную реакцию в виде острого альвеолита. От воздействия аллергена повреждаются альвеолярная и интерстициальная ткани.

Повторное вдыхание раздражителей приводит к образованию преципитинов и формированию иммунного ответа. Повышается сосудистая проницаемость, активизируются вещества — нейтрофилы и макрофаги. Они вырабатывают токсические продукты, такие как гидролитические ферменты, цитокаины, кислородные радикалы. Из-за этих веществ повреждается еще больше ткань интерстиция. Воспаление усугубляется. Такова схема развития экзогенного аллергического альвеолита. Патогенез желательно знать тому, кто уже страдает этим заболеванием. Основной проблемой является нарушение равновесия между двумя факторами — образованием коллагена и его разрушением.

Экзогенный аллергический альвеолит: классификация

Альвеолит традиционно в медицине подразделяют на острый, подострый и хронический. Подострая и острая форма проходит после того, как выяснена причина аллергии, и человек перестает контактировать с аллергеном. Но если воспаление перешло в хроническую стадию развития, человек будет вынужден принимать еще продолжительное время стероидные гормоны, чтобы снять тяжелое воспаление и отеки.

В хронической стадии кашель очень сильный, иногда кровавый и сопровождается зачастую повышенной температурой. Ясно, что это разделение по характеру течения болезни. Но также различают заболевания в зависимости от вызвавшего аномальную реакцию аллергена. Например, легкое фермера, сыровара или человека, использующего кондиционер.

Возможные осложнения

Без квалифицированной помощи состояние легких человека будет ухудшаться под воздействием антигена. Повторный подострый альвеолит уже грозит изменениями в газообмене, в результате чего происходят осложнения. К ним причисляют гипертензию легочного типа, отек легких, проблемы с сердцем (легочное сердце в медицине) и дыхательную недостаточность. Наиболее часто возникает отек легких. Он бывает острым и подострым, а также затяжным и молниеносным. Альвеолит провоцирует развитие иных, очень серьезных проблем в организме. К ним относится, например, тяжелый хронический бронхит, эмфизема, сердечная недостаточность. Как известно, эмфизема — частая причина летального исхода заядлого курильщика. А эмфизема, спровоцированная пневмопатией, опасна не меньше.

Диагностика

Своевременная диагностика поможет в лечении хронического альвеолита как ничто другое. Необходимо приступить к лечению до того, как начнется разрастание фиброзной ткани. Пройдите флюорографию и найдите хорошего врача, который профессионально проанализирует снимок. Врач может заставить пройти полный перечень диагностических процедур, чтобы быть уверенным в том, что его лечение правильно.

Итак, аппаратная диагностика альвеолита:

  1. Спирометрия, называемая в медицине исследованием дыхательных функций.
  2. Рентген.
  3. Биопсия.
  4. ЭКГ.
  5. ВРКТ — осмотр всех изменений, которые, возможно, уже произошли в легких.
  6. Бронхоскопия — исследование внутреннего строения легких.

Врач всегда собирает анамнез, берет анализы и прослушивает больного. При прослушивании будут слышны хрипы. Обязательно берут также кровь на анализ. При аллергии в крови увеличено число эозинофилов. Это неизбежно при таком заболевании, как экзогенный аллергический альвеолит. Диагностика не бывает ошибочной в таких случаях.

На рентгене врач заметит, что снизилась прозрачность ткани, и по всей площади легкого заметны небольшие очаги воспаления. Бронхоскопия не дает точных результатов, на ней изменения незаметны. Но на более серьезных стадиях, когда перегородки легких начинают склерозировать, врачу необходимо больше информации, и он назначает ЭКГ и бронхоскопию. Важно пройти эти дополнительные исследования и после курса лечения. Если же альвеолит экзогенный еще находится на острой или подострой стадии, перечисленные манипуляции будут излишни. Скорее всего, после прекращения прямого контакта, пройдут все воспалительные реакции, легкие сами очистятся, и никаких фиброзных изменений выявлено не будет.

Правильное лечение альвеолита легких

Прогноз при остром альвеолите, как мы узнали, положительный. В острой фазе применяют «Преднизолон» или «Дексазон» всего несколько дней. Препарат назначается, чтобы снять воспаление, так как лекарство обладает способностью подавлять функции тканевых макрофагов и лейкоцитов, ведущих борьбу с раздражителями. При хроническом же альвеолите нужно около 8 месяцев принимать дозу кортикостероидов. Взрослые принимают препарат «Азатиоприн» — сильный иммуносупрессивный медикамент. Кроме активного лечения воспаления, необходимо не забывать об общем состоянии организма. Важно контролировать в процессе лечения уровень сывороточного железа, общий анализ крови и мочи. Это поможет предотвратить повторное развитие экзогенного аллергического альвеолита.

Рекомендации по профилактике

Профилактика заключается главным образом в том, чтобы прекратить контакты с аллергенами. Иммуносупрессивные препараты не помогут, если очаги воспаления в легких будут постоянно зарождаться вновь.

Тем, у кого экзогенный аллергический альвеолит развился из-за особенностей производства, придется сменить профессию, иначе осложнений со здоровьем не избежать. Кстати, все труженики вредных производств, особенно фермеры, работники деревообрабатывающей и химической промышленности должны каждый год проходить обследование у пульмонолога. Детям же со склонностью к аллергиям, не следует контактировать ни с какими животными, лучше чаще ездить в лес для оздоровления.

Лёгочная альвеола

Субтитры

Представьте молекулу кислорода, которая попадает вам в рот или в нос. Эта молекула спускается в трахею. Трахея внизу разделяется на левый и правый бронхи. Вот лево, вот право. Слева расположено левое лёгкое с сердечной вырезкой, а справа расположено правое лёгкое без вырезки, потому что оно находится на другой стороне от сердца. Обратим внимание на этот участок. Здесь есть альвеолы, миллионы альвеол. Альвеолы лёгких осуществляют газообмен. Но какие именно процессы там происходят? Рассмотрим в увеличении, что происходит между последними ветвями бронхиального древа и находящимися здесь кровеносными сосудами. Давайте я немного промотаю. Вот все слои, расположенные между альвеолами и капиллярами. Впечатляет, да? А вот молекула, обведённая кружком. Она покидает альвеолу и переходит из газовой в жидкую фазу. Молекула переходит в тонкий слой жидкости, покрывающий альвеолу изнутри, затем проходит сквозь эпителий, образующий стенки альвеолы и образованный плоскими эпителиоцитами, и доходит до базальной мембраны. Базальная мембрана — это фундамент, опорная конструкция лёгких. Под базальной мембраной лежит слой соединительной ткани. Молекула кислорода должна пройти ещё одну базальную мембрану и попасть в эндотелий кровеносного сосуда, который представлен плоскими клетками, составляющими стенку капилляра. Отсюда кислород проникает в плазму и, наконец, в эритроцит, а в эритроците находится гемоглобин. Гемоглобин — это белок, у которого есть 4 участка связывания молекул кислорода. 4 участка связывания. Молекула кислорода проникает сюда и связывается со свободным участком. После этого эритроцит разносит кислород по всему организму человека. Так кислород попадает из альвеол к органам. Теперь освободим место — мне нужно кое-что показать. Кое-что интересное. Надеюсь, это облегчит понимание процесса проникновения молекул кислорода. Посмотрите сюда, на этот прямоугольник. Вот здесь. И ещё один здесь. Я буду использовать всё те же цвета для наглядности и понятности. Итак, кислород начинает с верхней части этого параллелепипеда. Я нарисовал трёхмерную фигуру, объёмный прямоугольный параллелепипед. А в его нижней части эритроцит с гемоглобином. Это нижний конец, а на верхнем конце — альвеола и газ, находящийся в ней. Вот он, верхний слой. А этот синий слой — это слой жидкости внутри альвеолы. Молекула кислорода начинает свой путь отсюда, из газовой фазы. Затем она проникает в слой жидкости, а затем в эпителиоцит. Вот он. Следующий слой — базальная мембрана. Молекула идёт сквозь слои, затем входит в очень толстый слой. Это слой соединительной ткани, очень толстый слой. И базальная мембрана, и соединительная ткань богаты белками различных видов. Обе являются опорными конструкциями. С этой стороны ещё одна базальная мембрана, на которой расположен эндотелий. Это слой эндотелия, клеточный слой, составляющий стенку капилляра, а это плазма. Немного плазмы и, наконец, эритроцит. Итак, что я хотел показать своим рисунком? Я хотел обратить ваше внимание на то, что всё это является жидкостью. Как вы помните, наше тело состоит преимущественно из воды. Молекула переходит из газовой фазы вверху в многочисленные слои жидкости. Всё просто: здесь газ, там жидкость. Фактически всё происходящее можно свести к паре уже известных нам уравнений. Это формулы, о которых мы уже говорили. Запишем их применительно к нашему случаю. В этом нам помогут рисунки, которые мы только что нарисовали. Первая формула касается газа в альвеолах, мы говорили об этом. В этом ролике мы освежим память. Первая часть формулы сообщает, как много кислорода поступило в альвеолы. Альвеолы — это наш верхний слой. Итак, это количество кислорода, поступившего в альвеолы, а вот это — количество кислорода, покинувшего их. В результате получим парциальное давление кислорода в газовой прослойке. Оно обозначено голубыми буквами. Перейдём ко второй формуле, мы её помним. Она поможет рассчитать, сколько кислорода диффундирует в молекулярной форме согласно известному нам закону Фика. Вот эта формула. Все переменные вам знакомы. Это градиент давления, площадь, коэффициент диффузии и толщина. Можно провести расчет и вычислить V, то есть количество кислорода в данном случае. Нас интересует именно он. Количество кислорода, диффундирующего в единицу времени, очень важно, потому что, если диффузия кислорода в эритроциты снижается, в таком случае, уравнения помогут нам понять причину этого. Наш нижний слой — это эритроцит. Кислород идёт из альвеол к эритроцитам. Р 1 в формуле — это парциальное давление кислорода в альвеолах. Р 2 — парциальное давление кислорода в эритроците. И результат нашего первого уравнения нужен для подстановки во второе. Формулы связаны. Если количество кислорода, диффундирующего из альвеол в эритроциты, меньше или больше, чем ожидаемое, я буду искать причину здесь. F и О два обычно составляет 21%, но может составлять и 40, и 50%, если человек дышит через кислородную маску и получает воздух, богатый кислородом. Это значение может быть и ниже нормы, если находиться не на уровне моря, а выше или ниже, что может объяснять ненормальное количество диффундирующего кислорода. Я обвёл оранжевым две переменные в уравнении. Правая — это исходное парциальное давление кислорода в альвеоле. Некоторые из этих параметров практически не меняются. Например, дыхательный коэффициент не будет заметно меняться, если человек соблюдает диету. Парциальное давление воды также не меняется, если сохраняется температура тела. Парциальное давление углекислого газа может меняться, но для простоты мы рассматриваем только кислород, так что это не входит в число причин. Мы рассмотрели параметр P 1. Следующим важным параметром является площадь газообмена. Что произойдёт, если в лёгких будет много неработающих альвеол. Пусть половина альвеол не работает. Площадь уменьшится вдвое. Газообмен станет менее эффективным из-за уменьшения площади. Его эффективность уменьшится вдвое. Кислороду нужна площадь газообмена. Это важно. И, наконец, толщина. Кислород проходит свой путь из газовой фазы к эритроциту, и этот путь совсем неблизкий. Если добавить жидкости, например, в соединительную ткань или в любые другие слои на пути кислорода, их толщина увеличится. Это может стать ещё одной причиной того, что диффузия кислорода в единицу времени не достигает ожидаемого значения. А вот коэффициент диффузии вряд ли изменится — это очень стабильная величина, ведь кислород растворяется в воде при температуре тела, которая почти не меняется. И, наконец, P 2 — парциальное давление кислорода, покидающего организм. Кислород активно расходуется. Мне кажется, что его содержание в крови не может сильно колебаться, ведь организм потребляет почти постоянное количество кислорода. Так что это не может быть причиной изменения количества кислорода, диффундирующего в единицу времени из альвеол в кровь. Теперь вы видите, как эти формулы помогли нам крайне систематично разобрать все переменные изменения количества кислорода, диффундирующего в единицу времени.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит — морфология, клиника, диагностика, лечение

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) является одним из наиболее часто встречающихся и в то же время плохо изученных заболеваний из группы интерстициальных болезней легких (ИБЛ).
ИФА характеризуется воспалением и фиброзом легочного интерстиция и воздухоносных пространств, дезорганизацией структурно-функциональных единиц паренхимы, что приводит к развитию рестриктивных изменений легких, нарушению газообмена, прогрессирующей дыхательной недостаточности и в конечном итоге — к гибели больного.
Синонимами идиопатического фиброзирующего альвеолит являются «идиопатический легочный фиброз» — термин, чаще всего используемый в англоязычной (idiopathic pulmonary fibrosis) и немецкоязычной (idiopa-thische Lungenfibrose) литературе, и «криптогенный фиброзирующий альвеолит» (cryptogenic fibrosing alveolitis), получивший большее распространение в Великобритании.
Понятия «идиопатический» и «криптогенный», несмотря на небольшое смысловое различие, в настоящее время принято считать синонимами, обозначающими скрытую, неясную природу заболевания.

Эпидемиология и предрасполагающие факторы

Данные о распространенности и заболеваемости ИФА значительно варьируют; это, по-видимому, связано с тем, что в прежних эпидемиологических исследованиях учитывались больные не только с ИФА, но и с другими идиопатическими интерстициальными пневмониями (ИИП). Распространенность заболевания составляет среди мужчин 20 случаев на 100 тыс. населения, среди женщин — 13 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость идиопатическим фиброзирующим альвеолитом составляет 11 случаев на 100 тыс. человек/год у мужчин и 7 случаев на 100 тыс. человек / год — у женщин.
Несмотря на наличие в названии заболевания термина «идиопатический» или «криптогенный», предпринимаются активные попытки поиска причин ИФА. Существует точка зрения, что имеется генетическая предрасположенность к развитию избыточного фиброзообразования в легких в ответ на неспецифическое повреждение эпителия. В пользу данной гипотезы говорит наличие семейных форм заболевания, частое развитие легочного фиброза при некоторых наследственных заболеваниях (болезнь Гоше и др.).

Морфологическая картина

Морфологическая картина при ИФА соответствует гистологически обычной интерстициальной пневмонии (ОИП). Ключевыми чертами ОИП являются: плотный фиброз легочной паренхимы, пятнистый негомогенный тип распределения морфологических изменений и вовлечение в патологический процесс периферической части ацинуса. Пятнистость или гетерогенность поражения паренхимы проявляется чередованием неизмененных легочных единиц, очагов интерстициального воспаления, фиброза и кистозных («сотовых») изменений (рис. 1).
Рис. 1. Гистологическая картина обычной интерстициальной пневмонии. Интерстициальный фиброз, отложение плотного коллагена (снизу), зоны кистозных изменений (короткая стрелка), фокус фибробластов (стрелка) в центре зоны фиброза и воспаления. (Окраска гематоксилином и эозином, ув. 50) (Авдеева О.Е., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2005)

Клиническая картина

Заболевание чаще всего встречается у пациентов в возрасте старше 50 лет. Отмечается преобладание заболевания у мужчин, соотношение полов составляет примерно 1,7:1 в пользу мужчин. Основными жалобами больных являются неуклонно прогрессирующая одышка инспираторного характера (невозможность глубоко вдохнуть) и непродуктивный кашель. Одышка определяется у 100 % больных.
Степень выраженности одышки является достаточно объективным критерием, позволяющим судить о тяжести заболевания. Как правило, больные отмечают характерную особенность одышки: однажды возникнув, она имеет тенденцию только к прогрессированию. Одышка не зависит (или почти не зависит) от времени суток, температуры окружающего воздуха и др. факторов. Отличительная особенность дыхания больных — укорочение фаз вдоха и выдоха и в связи с этим учащение дыхания в единицу времени, гипервентиляционный синдром.
Попытка глубоко вдохнуть вызывает кашель. Следует отметить, что кашель (как самостоятельный признак) встречается не у всех больных при ИФА и дифференциально-диагностического значения не имеет (в отличие от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), с которым нередко клиницисты путают ИБЛ, в том числе и идиопатический фиброзирующий альвеолит). По мере развития заболевания одышка приводит к полной инвалидизации: больной не способен произнести фразу, предложение, не может ходить, обслуживать себя.
Начало болезни, как правило, незаметное, хотя иногда больные описывают дебют ИФА как острое респираторное заболевание, что предполагает роль вирусной инфекции в генезе заболевания. Так как болезнь прогрессирует довольно медленно, пациенты успевают адаптироваться к своей одышке, постепенно снижая свою активность и переходя к более пассивному образу жизни.
Иногда отмечается продуктивный кашель (до 20 %), даже продукция гнойной мокроты, особенно у больных с тяжелыми формами ИФА, что свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Лихорадка и кровохарканье не характерны для ИФА. Появление кровохарканья должно ориентировать врача на поиск опухоли легких, которая у больных идиопатического фиброзирующего альвеолита встречается в 4-12 раз чаще по сравнению с лицами общей популяции, даже с учетом в анамнезе курения.
Другими симптомами могут быть общая слабость, артралгия, миалгия, изменение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» (до 70 %). Характерным аускультативным феноменом при ИФА является крепитация в конце вдоха, которая вначале является нежной, а в дальнейшем, по мере формирования фиброза, становится звучной; её сравнивают с » треском целлофана» или звуком при открывании замка-молнии.
Наиболее часто крепитация выслушивается в заднебазальных отделах, хотя при прогрессировании заболевания она может выслушиваться над всей поверхностью легких и в течение всей фазы вдоха. На ранних этапах болезни базальная крепитация может ослабевать или даже полностью исчезать при наклоне больного вперед.
Сухие хрипы могут быть слышны у 5-10 % больных и обычно появляются при сопутствующем бронхите. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и легочного сердца: диффузный серо-пепельный цианоз, усиление II тона над легочной артерией, тахикардия, набухание шейных вен, периферические отеки. Снижение массы тела больных, вплоть до развития кахексии, является характерным признаком для ИФА, особенно для терминальной стадии. Разработаны критерии для определения вероятного диагноза ИФА (табл. 1).
Подходы к диагностике ИФА в последнее время претерпели значительные изменения. Несмотря на то, что открытая биопсия легких позволяет установить самый точный диагноз идиопатического фиброзирующего альвеолита и считается «золотым стандартом» диагностики, она не является обязательным и единственно верным диагностическим методом при ИФА.
Широкое использование открытой биопсии легких при ИФА сдерживают ее очевидные недостатки: инвазивность, высокая стоимость процедуры, задержка в назначении терапии, невозможность многократного повторения. Многим больным с предполагаемым ИФА открытая биопсия не показана из-за тяжести их состояния.
Таблица 1. Критерии диагноза идиопатического фиброзирующего альвеолита (ATS/ERS, 2000)

Основные критерии:
1. Исключение других интерстициальных заболеваний легких, вызванных известными причинами (прием лекарств, экспозиция к вредным факторам внешней среды, системные заболевания соединительной ткани).
2. Рестриктивные изменения функции внешнего дыхания и нарушение газообмена.
3. Двусторонние сетчатые изменения легочного рисунка в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу «матового стекла» по данным компьютерной томографии легких с высокой разрешающей способностью.
4. Отсутствие данных в пользу других заболеваний по данным трансбронхиальной биопсии легкого или бронхоальвеолярного лаважа.

Дополнительные критерии:
1. Возраст старше 50 лет.
2. Незаметное, постепенное появление одышки при физической нагрузке.
3. Длительность заболевания более 3 мес.
4. Крепитация в базальных отделах легких.

Для диагностики ИФА необходимо выявить все 4 основных критерия и не менее 3 дополнительных критериев.

По данным исследования Raghu и соавт., только на основании клинических критериев можно поставить диагноз идиопатический фиброзирующий альвеолит с очень высокой специфичностью (97 %), однако чувствительность клинических критериев не такая высокая (62 %). Это предполагает, что до одной трети больных с подозрением на ИФА и недавним началом заболевания будут нуждаться в проведении биопсии легких.
Введение компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью (КТВР) в клиническую практику значительно улучшило диагностику ИФА и других ИБЛ. В ряде исследований показана высокая диагностическая ценность КТВР при ИФА (около 90 %). Некоторые эксперты не рекомендуют проведения биопсии легких, если при КТВР-исследовании обнаруживают типичные изменения, в частности картину «сотового» легкого или выраженный фиброз (более 25 % площади доли легкого), так как гистологическое подтверждение фиброза легких практически не изменит подхода к ведению больных.
Лабораторные методы исследования обычно не имеют большого значения для диагностики ИФА. У 90 % больных определяют умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), у большинства обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы, у 30-40 % пациентов — повышение общего уровня иммуноглобулинов и криоглобулины. Примерно 20-30 % больных ИФА без сопутствующих системных заболеваний имеют повышенные титры ревматоидного и антинуклеарного факторов.
У больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом может быть повышен сывороточный уровень общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), возможным источником которой являются альвеолярные макрофаги и альвеолоциты II типа. У больных с гипоксемией может быть повышено число эритроцитов и уровень гематокрита. Лейкоцитоз периферической крови говорит в пользу инфекции, хотя может быть также и признаком приема больными кортикостероидов. Значительное повышение СОЭ у больных ИФА может являться маркером инфекционного или опухолевого заболевания.
ИФА относится к рестриктивным легочным заболеваниям, поэтому его характерными функциональными особенностями являются снижение статических легочных объемов (жизненной ёмкости легких (ЖЕЛ), общей емкости легких, функциональной остаточной емкости, остаточного объема). Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (коэффициент Тиффно) находится в пределах нормы или даже повышено. Реже при оценке ИФА используют анализ кривой давление-объем, при заболеваниях данной группы она смещена вправо и вниз, что отражает снижение растяжимости легких и уменьшение объема легких.
Данный тест имеет очень высокую чувствительность на начальных этапах развития заболевания, в то время когда другие тесты еще не изменены. На ранних этапах заболевания газовый анализ артериальной крови, выполненный в покое, практически не изменен, хотя при физической нагрузке уже происходит снижение парциального напряжения кислорода артериальной крови (РаО2).
По мере прогрессирования заболевания гипоксемия появляется и в покое и сопровождается гипокапнией, отражающей особенности дыхания больных — частого поверхностного дыхания; гиперкапния появляется только на терминальных этапах ИФА. Основным механизмом развития гипоксемии при ИФА является вентиляционно-перфузионный дисбаланс.
Наиболее частыми рентгенографическими признаками идиопатического фиброзирующего альвеолита являются двусторонние изменения ретикулярного или ретикулонодулярного характера, более выраженные в нижних отделах легких (рис. 2).
Рис. 2. Типичная рентгенографическая картина ИФА. Двусторонние изменения ретикулярного характера в нижних отделах легких, округлые кистозные просветления («сотовое» легкое) (Авдеева О.Е., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2005)
При прогрессировании заболевания ретикулярная ткань становится более грубой, тяжистой, появляются округлые кистозные просветления (0,5-2 см), отражающие формирование «сотового» легкого, могут быть видны линейные тени дисковидных ателектазов. На поздних стадиях ИФА рентгенологическая картина может выявлять девиацию трахеи вправо, трахеомегалию. Необходимо обратить внимание, что до 16 % пациентов с гистологически доказанным диагнозом ИФА могут иметь неизмененную рентгенологическую картину.
Вовлечение плевры, внутригрудная аденопатия, локализованные паренхиматозные уплотнения не характерны для ИФА и могут отражать либо другое интерстициальное заболевание легких, либо осложнения заболевания, такие как инфекции или опухоли. При сочетании идиопатического фиброзирующего альвеолита и эмфиземы больные могут иметь нормальные или даже повышенные легочные объемы, кроме того, может выявляться обеднение сосудистого рисунка в области верхних отделов легких.
Более ценную информацию можно получить при помощи компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью. Характерными находками при КТВР являются нерегулярные линейные тени, кистозные просветления, фокальные очаги снижения прозрачности легочных полей по типу «матового стекла» (не более 30 % от общей площади легких), утолщение и иррегулярность бронхиальных стенок (рис. 3).
Рис. 3. Типичная КТ-картина ИФА. Мелкие кистозные просветления преимущественно в субплевральных отделах (Авдеева О.Е. и соавт., 2005)
Кроме того, в областях с наиболее выраженными изменениями часто выявляют признаки дезорганизации легочной паренхимы и тракционные бронхоэктазы. Наибольшие изменения выявляют в базальных и субплевральных отделах легких. КТВР-признаки и распределение изменений в большинстве случаев являются патогномоничными для ИФА. Достоверность диагноза ИФА по данным КТВР в исследовательских центрах составляет до 90 %.
КТВР позволяет исключить другие ИБЛ, имеющие сходную клиническую картину: хронический гиперчувствительный пневмонит (центролобулярные узелки, отсутствие «сотовых» изменений, преимущественное поражение верхних и средних отделов легких), асбестоз (плевральные бляшки, паренхиматозные ленты фиброза), десквамативная интерстициальная пневмония (протяженные изменения по типу «матового стекла»).
КТВР-признаки отражают морфологическую характеристику фиброзирующего альвеолита: ретикулярные изменения соответствуют фиброзу, а синдром «матового стекла» — клеточной инфильтрации. Поэтому КТВР-картина имеет прогностическое значение: лучший прогноз имеют пациенты с синдромом «матового стекла», худший — с ретикулярными изменениями и промежуточный — со смешанными.
Больные с синдромом «матового стекла» хорошо отвечали на терапию стероидами, улучшение клинического статуса этих больных сопровождалось улучшением КТВР-картины, в то время как ни в одном случае не наблюдалось уменьшение ретикулярных изменений. Более того, в настоящее время по предсказательной ценности КТВР выходит на первый план, опережая функциональные легочные тесты, бронхоальвеолярный лаваж и даже биопсию легких, так как позволяет дать оценку поражения практически всей паренхимы легких по сравнению с отдельным биопсийным образцом.
При сочетании ИФА с эмфиземой легких КТВР является единственным методом, позволяющим оценить выраженность эмфиземы, которая преимущественно локализуется в верхних отделах, и разграничить ее с кистозными изменениями, характеризующими «сотовое» легкое.
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) имеет определенное диагностическое значение при ИФА, позволяет оценить течение, прогноз и мониторирование воспаления при терапии заболевания. Характерными находками в лаважной жидкости при идиопатическом фиброзирующем альвеолите являются повышение общего числа клеток, увеличение числа нейтрофилов и эозинофилов. Однако данные признаки встречаются и при других ИБЛ (асбестоз, лекарственно-обусловленные легочные фиброзы, силикозы), что ограничивает диагностическую ценность БАЛ.

Эозинофилия в жидкости БАЛ (ЖБАЛ), как в абсолютном, так и относительном значении, может быть связана с неблагоприятным прогнозом ИФА. Пациенты с повышенным числом эозинофинолов в лаважной жидкости имеют, как правило, плохой ответ на стероидотерапию, причем стероидотерапия способна приводить к снижению числа нейтрофилов в ЖБАЛ, но число эозинофилов не меняется.
В некоторых случаях пациенты с ИФА могут иметь лимфоцитарный профиль ЖБАЛ. Лимфоцитоз лаважной жидкости связан с хорошим ответом на терапию стероидами и относится к положительным прогностическим факторам заболевания. Однако не исключено, что ранние наблюдения повышения лимфоцитов в ЖБАЛ включали не только больных ИФА, но и больных с другими формами ИИП.
Трансбронхиальная биопсия (ТББ), как правило, не имеет решающего диагностического значения при ИФА, что связано с малым размером (2-5 мм) получаемого образца и, следовательно, его меньшей информативностью. Учитывая относительную безопасность ТББ, данная процедура часто выполняется на ранних этапах обследования больных для исключения других ИБЛ: гранулематозов (саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит), криптогенной организующейся пневмонии, опухолей, инфекционных заболеваний, эозинофильной пневмонии, гистиоцитоза, альвеолярного протеиноза.
Открытая биопсия легких является «золотым» диагностическим стандартом при ИФА и позволяет не только установить диагноз, но и предсказать прогноз заболевания и возможный ответ на терапию. Менее инвазивным методом биопсии, получающим все большую популярность в последнее время, является торакоскопическая биопсия легких (ТСБЛ).
ТСБЛ позволяет выполнить забор такого же числа и такого же размера образцов, что и при открытой биопсии. Однако при ТСБЛ по сравнению с открытой биопсией сокращается продолжительность дренажа плевральной полости, длительность пребывания больных в стационаре и число осложнений. Открытая биопсия легких требуется далеко не всем больным. По данным крупных эпидемиологических исследований, она проводится только 11-12 % больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.
Шифр ИФА в МКБ-10
J 84.9 — Интерстициальная легочная болезнь неуточненная.
Примеры формулировки диагноза
1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, начальная стадия, дыхательная недостаточность (ДН) I.
2. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, стадия «сотового» легкого. ДН III, легочная гипертензия II степени; хроническое легочное сердце, декомпенсированное, Н II.

Лечение

К сожалению, приходится признать, что современная медицина пока не располагает эффективными методами терапии ИФА. На основании имеющихся ретроспективных исследований очень трудно сделать выводы об эффективности какой-либо терапии при ИФА, тем более что интерпретация результатов исследований затруднена, в связи с отсутствием данных об естественном течении заболевания.
Современная терапия идиопатического фиброзирующего альвеолита предусматривает, прежде всего, применение противовоспалительных средств(кортикостероидов и цитостатиков), т.е. препаратов, способных воздействовать на воспалительные и иммунологические звенья развития заболевания. В основе такого подхода принято положение, что прогрессирующий фиброз, лежащий в основе ИФА, является следствием хронического персистирующего воспаления, что хроническое воспаление предшествует и неизбежно ведет к фиброзу и подавление воспаления может блокировать последующее формирование фиброзных изменений.
Широко используются три режима противовоспалительной терапии: монотерапия глюкокортикостероидами (ГКС), комбинация ГКС с азатиоприном и комбинация ГКС с циклофосфамидом (циклофосфаном). Международный консенсус (2000) рекомендует отдавать предпочтение двум последним режимам (табл. 2), хотя веских оснований их преимущества над монотерапией ГКС нет.
Во многих центрах основой медикаментозной терапии ИФА по-прежнему остаются пероральные ГКС. Терапия ГКС приводит к объективному эффекту лишь у 15-20 % больных ИФА. Лучший ответ на стероиды наблюдается у более молодых больных ( 25 %) в ЖБАЛ.
Таблица 2. Современные рекомендации терапии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ATS/ERS, 2000)

1.Кортикостероиды (преднизолон или другие стероидные препараты в дозе эквивалентной преднизолону):
— 0,5 мг/кг фактической массы тела в сутки в течение 4 недель,
— 0,25 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 недель.
Снижать дозу по 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день

2. Плюс Азатиоприн — 2-3 мг/кг фактической массы тела в сутки. Максимальная доза 150 мг в сутки
Начальная доза составляет 25-50 мг в сутки, дозу повышают на 25 мг каждые 1-2 недели до достижения максимальной дозы
или Циклофосфамид — 2 мг/кг фактической массы тела в сутки. Максимальная доза 150 мг в сутки
Начальная доза составляет 25-50 мг в сутки, дозу повышают на 25 мг каждые 1-2 недели до достижения максимальной дозы.
Терапия проводится как минимум в течение 6 мес. Ответ на терапию определяется динамикой клинических симптомов, данных рентгенографии и функциональных показателей. Обязательно тщательное мониторирование побочных эффектов терапии.

Циклофосфамид является цитостатическим алкилирующим препаратом, его иммуносупрессивное действие опосредуется через уменьшение числа лейкоцитов, особенно лимфоцитов.
Азатиоприн относится к пуриновым аналогам, основным механизмом действия его является блокада синтеза ДНК. Азатиоприн индуцирует лимфопению, снижает число Т- и В-лимфоцитов, подавляет синтез антител, снижает число натуральных киллеров. По сравнению с циклофосфамидом азатиоприн имеет менее выраженный иммуносупрессивный эффект, однако обладает противовоспалительным действием: блокада синтеза простагландинов, снижение проникновения нейтрофилов в очаг воспаления.
Главным аргументом против назначения цитостатиков при идиопатическом фиброзирующем альвеолите является высокий потенциал развития побочных эффектов, особенно при использовании циклофосфамида. Основным побочным эффектом обоих препаратов является развитие панцитопении (при снижении числа лейкоцитов ниже 3 тыс./мл или тромбоцитов ниже 100 тыс./мл доза препаратов должна быть снижена).
Кроме лейкопении, на фоне терапии циклофосфамидом могут развиваться такие побочные эффекты, как геморрагический цистит, опухоли мочевого пузыря, стоматит, диарея, повышенная чувствительность организма к инфекциям; к осложнениям терапии азатиоприном относятся желудочно-кишечные нарушения, гонадо- и тератотоксичность.
При назначении цитостатиков мониторинг больных должен включать общий анализ крови еженедельно в течение первого месяца, затем 1 раз каждые 2-4 недели, при терапии циклофосфамидом требуется еженедельный анализ мочи для выявления гематурии. Невозможность обеспечить такой строгий мониторинг в амбулаторных условиях часто не позволяет назначать больным ИФА препараты данного класса.
Недостаточная эффективность результатов терапии ИФА противовоспалительными средствами привела к развитию альтернативного подхода — использованию антифиброзных препаратов (D-пеницилламин, колхицин, интерфероны, пирфенидон и др.).
D-пеницилламин является одним из самых первых антифиброзных препаратов, использованных при ИФА. D-пеницилламин блокирует образование поперечных связей коллагена и препятствует дальнейшему фиброзообразованию. Препарат, как правило, более эффективен при лечении фиброзирующих альвеолитов на фоне системных заболеваний соединительной ткани. В настоящее время D-пеницилламин применяют значительно реже, так как препарат обладает серьезными побочными эффектами (в том числе может развиться нефротический синдром). Схема лечения следующая: per os по 0,3 г в сутки в течение 3-5 месяцев, затем по 0,15 г в сутки в течение 1-1,5 лет.
Колхицин способен уменьшать продукцию макрофагами фибронектина, инсулиноподобного фактора роста, снижать конверсию проколлагена в коллаген, ингибировать миграцию и пролиферацию фибробластов. Препарат назначается в дозе 0,6-1,2 мг/сут, обычно в комбинации с низкими дозами преднизолона (10 мг/сут). Однако терапия колхицином также не останавливает прогрессирования заболевания. Побочными эффектами при терапии колхицином могут быть диарея, миопатия, но они при лечении колхицином возникают реже, чем при терапии стероидами.
Большие надежды в терапии идиопатического фиброзирующего альвеолита связаны с интерферономами, которые подавляют пролиферацию фибробластов и продукцию матричного протеина соединительной ткани.
И, наконец, еще одним перспективным антифиброзным препаратом является пирфенидон. Препарат блокирует митогенные эффекты профибротических цитокинов и снижает синтез экстрацеллюлярного матрикса.
Другим подходом к терапии ИФА является применение антиоксидантной терапии, так как нарушение баланса в системе оксиданты/антиоксиданты играет важную роль в процессах повреждения и воспаления легких. Целесообразно назначение ацетилцистеина в дозе 1,8 г/сут per os в течение 12 недель, витамина Е в дозе 0,2-0,6 г в сутки длительно.
Трансплантация легких является на сегодняшний день наиболее радикальным способом терапии ИФА. Выживаемость больных в течение 3 лет после трансплантации легких по поводу ИФА составляет около 60 %. Ограничивающим фактором для трансплантации часто является пожилой возраст больных и быстрое прогрессирование заболевания. В нашей стране осуществляется подготовительная работа к развертыванию центров трансплантации легких.

Терапия осложнений

При развитии инфекции трахеобронхиального дерева используются антибактериальные и противогрибковые препараты. Всем больным идиопатическим фиброзирующем альвеолитом рекомендована регулярная противогриппозная и антипневмококковая вакцинации. Лечение легочной гипертензии и декомпенсированного хронического легочного сердца отражено в соответствующей главе данного учебного пособия.
При развитии гипоксемии используется терапия кислородом. Показания к длительной оксигенотерапии обычно не отличаются от принятых при хронической обструктивной болезни легких (РаО2 менее 60 мм рт. ст. в покое). Кислородотерапия способна уменьшить диспноэ, повысить интенсивность и длительность физических нагрузок у больных ИФА.

Прогноз и причины смерти больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом

Прогноз как для выздоровления и трудоспособности, так и для жизни неблагоприятный. Средняя выживаемость больных ИФА составляет всего 2,9 лет.
Прогноз несколько лучше у женщин, у более молодых пациентов, при анамнезе заболевания менее 1 года. Кроме того, к доказанным прогностическим факторам относится ответ больных на терапию ГКС (обычно в течение 3 месяцев).
Наиболее частой причиной смерти больных является развитие дыхательной, а в дальнейшем и легочно-сердечной недостаточности как естественное следствие прогрессирования заболевания. Как уже отмечалось выше, на фоне ИФА существенно возрастает риск развития рака легкого.
Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Опубликовал Константин Моканов

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) относится к группе пневмокониозов, развивающихся от воздействия аэрозолей токсико-аллергического действия. В статье рассматриваются этиология, патогенез, клинические формы заболевания. Представлены диагностические критерии, сведения по дифференциальной диагностике и принципам лечения ЭАА. Описаны меры профилактики, а также критерии определения трудоспособности больных ЭАА.

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) – общее название группы аллергических пневмопатий, которые возникают вследствие аллергической реакции легочной ткани на интенсивные и длительные ингаляции определенного антигена. Заболевание представляет собой диффузный гранулематозный воспалительный процесс альвеол и интерстициальной ткани легких, развивающийся под влиянием интенсивной и продолжительной ингаляции органических и неорганических антигенов . Термин “экзогенный аллергический альвеолит” был предложен J. Pepys в 1967 г. В литературе встречаются и другие названия этой патологии: “гиперчувствительный пневмонит”, “ингаляционная пневмопатия”, “диффузная интерстициальная пневмония”, “интерстициальный гранулематозный пневмонит”, “зерновая лихорадка” .

Согласно классификации пневмокониозов, принятой в 1996 г. НИИ медицины труда РАМН (утверждена методическими указаниями № 95/235 МЗ и МП РФ), ЭАА относится к группе пневмокониозов, развивающихся от воздействия аэрозолей токсикоаллергического действия .

Этиология

Этиологические факторы, вызывающие развитие профессионального ЭАА, можно разделить на несколько групп :

• микроорганизмы (бактерии, термофильные актиномицеты, грибы, простейшие) и продукты их жизнедеятельности (эндотоксины, белки, глико- и липопротеиды, полисахариды, ферменты);

• биологически активные субстанции животного (сывороточные белки, шерсть животных и пр.) и растительного происхождения (опилки деревьев, заплесневелая солома, экстракты кофейных зерен);

• низкомолекулярные соединения (тяжелые металлы и их соли, диизоцианат толуола, тримелитиковый ангидрид и др.), а также многие лекарственные препараты (антибиотики, интал, нитрофураны, антиметаболиты, антимитотические препараты, ферменты, гормоны и др.).

Заболевание под названием “легкое фермера” впервые описано J. Campbell в 1932 г., исследовавшим пять фермеров, у которых наблюдалось развитие острых респираторных симптомов после работы с влажным заплесневелым сеном . Ведущими причинными агентами, приводящими к развитию “легкого фермера”, являются термофильные актиномицеты – бактерии размером менее 1 мкм, обладающие морфологическими свойствами грибов; они широко встречаются в почве, компосте, в воде (табл. 1).

Таблица 1.

Наиболее частыми видами термофильных актиномицет, ассоциированными с ЭАА, являются Мicropolysporafaeni, Thermoactinomycesvulgaris, Thermoactinomycesviridis, Thermoactinomycessaccharis, Thermoactinomycescandidum. Данные микроорганизмы размножаются при температуре 50–60 °С, т. е. в тех условиях, которые достигаются при прении и гниении органического материала .

Описаны случаи ЭАА у зерноводов, тростниководов, хлопкоробов и хлопкопереработчиков, табаководов, мукомолов, сыроделов, скорняков, обувщиков, шлифовальщиков риса, производителей пеньки, рабочих овощехранилищ, зернохранилищ, кофейных плантаций, лиц, изготавливающих солод, лекарственные препараты, в этиологии которых важная роль отводится истинным грибам, термофильным и другим бактериям, бактериальным продуктам (эндотоксинам, гликопротеидам), животным белкам, белкам рыбы, водорослей, растительной пыли.

Возможно развитие ЭАА у работников, контактирующих с пластмассами, полиуретаном, смолами, красителями. Наибольшее значение имеют диизоцианаты, фталиковый ангидрит. Известны случаи ЭАА при воздействии солей тяжелых металлов (хрома, кобальта, золота, мышьяка, меди, цинка), инсектицидов, особенно при использовании сульфата меди для опрыскивания фруктовых деревьев, виноградников, томатов, соединений диизоцианата (диизоцианат толуола, диизоцианат гексаметилена, диизоцианат дифенилметана), широко применяемых в автомобильной, резиновой, лакокрасочной промышленности, в производстве полиуретанов (табл. 2).

Таблица 2.

ЭАА описан у рабочих производств лекарственных препаратов, а также у больных при использовании ими, например, препаратов из гипофиза крупного рогатого скота (питуитрина, адиурекрина), применяемых в виде ингаляции при лечении несахарного диабета. Тяжелые случаи ЭАА описаны у рабочих производства пепсина, трипсина, пенициллина, стрептомицина, амиодарона, антимитотических препаратов: метотрексата, азатиоприна, 6-меркаптопурина .

Патогенез

У большинства больных “легким фермера” были обнаружены преципитирующие антитела к экстрактам заплесневелого сена. Экзогенный аллергический альвеолит считается иммунопатологическим заболеванием, в развитии которого ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и 4-го типов (по классификации Gell, Coombs), имеет значение и неиммунное воспаление. Циркулирующие иммунные комплексы и специфические антитела активируют систему комплемента и альвеолярные макрофаги. Последние выделяют интерлейкин-2, хемотаксические факторы, протеолитические ферменты, активные кислородные радикалы, способствующие росту фибробластов, продукции коллагена. В результате развивается альвеолобронхиолит, происходит образование гранулем, фиброзирование интерстиция легких.

Для всех видов экзогенного альвеолита, обусловленного действием химических соединений, наряду с развитием иммунных реакций характерно наличие различных токсических поражений легочной ткани (локальных и общих). При данном типе ЭАА почти всегда обнаруживают антитела к комплексам (соответствующее химическое соединение – белок). Выявляются при этом как IgG-антитела, так и IgЕ-антитела той же специфичности.

Клиника

Различают острый, подострый и хронический аллергический альвеолит. Характер течения ЭАА определяется длительностью контакта с антигеном: интермиттирующий контакт с антигеном ведет к острым реакциям, длительный – к хроническому прогрессирующему процессу, когда чрезвычайно трудно заподозрить его аллергический генез.

Для острой формы ЭАА от воздействия органической пыли (“легкого фермера”) характерно появление лихорадки, озноба, недомогания, кашля, одышки (но без астматического компонента) через 4–8 часов после работы с прелым сеном или другими причинными факторами. Его нередко принимают за грипп или пневмонию.

При острой форме ЭАА возможно развитие процесса по пневмониеподобному варианту, когда на первый план выходит выраженная одышка, в легких прослушиваются крепитация, хрипы. При элиминации антигена в течение нескольких дней больные выздоравливают. Возможен также астмоидный вариант заболевания, при котором через 15–20 минут после контакта с соответствующим антигеном наблюдается клиническая картина, весьма сходная с таковой при приступе бронхиальной астмы: явления удушья, в легких выслушиваются свистящие хрипы, после разрешения приступа выделяется серозная мокрота. При любых вариантах острого течения ЭАА выявляется т. н. симптом понедельника (эффект элиминации): за выходные дни (если антиген связан с профессиональной деятельностью) состояние больного улучшается, практически исчезают жалобы и клинические проявления ЭАА, а в первый же день выхода на работу все возобновляется .

Подострая форма протекает скрыто в течение нескольких недель после воздействия, проявляясь кашлем и одышкой, и может прогрессировать до появления цианоза и нарушения дыхания, когда требуется госпитализация больного. Иногда подострая форма может развиться после острой, особенно при продолжающемся воздействии антигена. У многих больных острой и подострой формами ЭАА субъективные и объективные признаки болезни исчезают через несколько дней, недель или месяцев после прекращения воздействия вредного фактора. В противном случае болезнь может перейти в хроническую форму, но частота подобной трансформации неизвестна.

Хроническая форма заболевания может быть представлена постепенно прогрессирующей интерстициальной болезнью легких, сопровождающейся продуктивным кашлем и одышкой при физической нагрузке, похуданием без предшествующих проявлений острой или подострой формы. Постепенное начало заболевания происходит при воздействии низких доз антигена. При аускультации в легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы, ослабленное дыхание, при перкуссии определяется коробочный оттенок звука. Развивается булавовидная деформация концевых фаланг пальцев по типу “барабанных палочек” (Finger clubbing), т. н. пальцы Гиппократа (digiti Hippocratici), что связано с нарушением трофики надкостницы и вегетативной иннервации на фоне длительной эндогенной интоксикации и гипоксемии. В дальнейшем у больных развивается хроническое легочное сердце с прогрессирующей недостаточностью кровообращения.

Среди вариантов ЭАА, развивающихся от воздействия лекарственных препаратов, известны “амиодароновое” и “метатрексатовое легкое” . Известно, что особенности фармакокинетики амиодарона обусловливают характерный для него профиль легочной токсичности, что во многом связано с очень длительным периодом полувыведения – в течение 6–12 месяцев. Характерны медленное начало, вялотекущее улучшение после отмены препарата, возможное развитие или рецидив симптомов после прекращения приема. Поражение легких, вызванное амиодароном, развивается во временнoм интервале от несколько недель до нескольких лет терапии данным лекарственным средством (в среднем через 18–24 месяца).

“Метотрексатовое” легкое может развиться при любой продолжительности приема препарата, но риск возникновения пневмопатий выше при длительности терапии в течение одного года. Пневмопатия, обусловленная метотрексатом, характеризуется подострым течением (недели от начала приема), реже – острым (дни) и хроническим (месяцы). Диагностические критерии “метотрексатового” легкого включают следующие признаки: прогрессирующую одышку, лихорадку свыше 38 °С, тахипноэ более 28 в минуту, наличие признаков интерстициальных изменений при лучевой диагностике, лейкоцитоз, рестриктивные нарушения внешнего дыхания со снижением диффузионной способности легких, PaO2 < 50 мм рт. ст.

Диагноз

Диагноз ЭАА устанавливают на основании наличия следующих критериев в анамнезе признаков контакта при выполнении профессиональных обязанностей с определенным антигеном, указанным в санитарно-гигиенической характеристике условий труда;

• наличия эпизодов одышки, сопровождающейся сухим кашлем, лихорадкой и недомоганием, развивающейся через несколько часов после ингаляции соответствующего антигена, и исчезновение респираторных симптомов заболевания после прекращения контакта с антигеном;

• объективных данных, аускультативных данных, наличия двусторонней крепитация над легкими;

• данных консультации врача-аллерголога, пульмонолога, профпатолога;

• данных лабораторных методов исследования: повышен уровень интерлейкина-8, который является важнейшим фактором хемотаксиса нейтрофилов, тем самым определяя нейтрофилии и лимфоцитопении; увеличен уровень фактора некроза опухоли β, который стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена; повышаются скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного протеина; определяется ревматоидный фактор; эозинофилия выявляется редко; выявляются повышенные уровни общих иммуноглобулина G(IgG) и IgM, специфические преципитирующие антитела к “виновному” антигену (методами двойной диффузии, встречного иммуноэлектрофореза и иммуноферментными методами). данных инструментальных методов исследования.

При исследовании функции внешнего дыхания выявляется рестриктивный тип вентиляционных нарушений со снижением легочных объемов, возможны обструктивные изменения со снижением скоростных показателей форсированного выдоха. Диагностируется гипоксемия как при физической нагрузке, так и в покое. Определяются положительные кожные скарификационные пробы (исследование проводится врачом-аллергологом). Положителен провокационный ингаляционный тест. Материалы, которые используют для тестов, готовят из пыли “подозрительного” материала или из экстрактов смеси антигенов субстанций, полученных с помощью различных химических процессов. У чувствительных пациентов после теста может развиться выраженное обострение заболевания, значительная гипоксемия, поэтому многие пациенты неохотно идут на исследование.

При рентгенографии легких на начальной стадии наблюдается обширное затемнение легочных полей, в дальнейшем – множественные мелкие очаговые тени или сетчато-узелковое поражение; при устранении контакта с органической пылью они полностью исчезают. При острой и подострой формах может отмечаться снижение прозрачности легочных полей по типу “матового стекла”, нечеткие пятна, диффузные или отдельные узелковые инфильтраты; при хронической форме появляется сеть диффузных узелковых инфильтратов, а также такие нарушения, как плевральный выпот, уплотнение или прикорневая аденопатия.

На рисунке мы приводим рентгенограмму больного А-на 66 лет, бывшего работника комбината по добыче и переработке никелевой руды (производственный контакт с никелем, кадмием, кобальтом), которого мы наблюдали с хронической формой ЭАА. В клинике профессиональных болезней был установлен диагноз “хроническая интоксикация кобальтом, экзогенный аллергический альвеолит с исходом в фиброз, кобальтовая дистрофия миокарда. Хронический бронхит. Хроническая эмфизема легких. Дыхательная недостаточность второй степени. Хроническое легочное сердце. Н ІІ А. Заболевание профессиональное”.

При проведении компьютерной томографии легких с высоким разрешением выявляются множественные мелкие очаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка. Выявляются узелковые затемнения, зоны “матового стекла”. Часто выявляют буллезное вздутие легочной паренхимы и трансформацию легочной ткани по типу сотового легкого. Иногда наблюдается симптом воздушной ловушки. Сцинтиграфия легких с галлием позволяет выявить острый альвеолит, однако этот метод исследования неспецифичен, его результаты плохо коррелируют с клинической картиной заболевания и морфологическими изменениями в легких, а отрицательный результат не исключает наличия заболевания.

При анализе цитоза бронхоальвеолярного смыва после лаважа можно выявить в 5 раз повышенные уровни различных популяций Т-лимфоцитов (преимущественно CD8+), при “амиодароновом легком” – пенистые макрофаги.

Биопсия легкого показана, если для постановки диагноза недостаточно других критериев. Если биоптат получают в активной фазе болезни, в нем определяют интерстициальный альвеолярный инфильтрат, состоящий из плазматических клеток, лимфоцитов, иногда эозинофилов и нейтрофилов и гранулемы, слабовыраженный интерстициальный фиброз. Возможно наличие гигантских клеток и телец Шаумана, но они не специфичны для ЭАА.

Часто развиваются облитерирующий бронхиолит, перибронхиальные воспалительные инфильтраты. Гранулематоз, альвеолит и бронхиолит составляют т. н. триаду морфологических признаков при ЭАА, при этом все элементы находят не всегда.

Дифференциальный диагноз

Сходная рентгенологическая картина наблюдается и при легочных диссеминациях опухолевой природы (бронхиолоальвеолярном раке, карциноматозе; поражении легких при лимфогранулематозе, лейкозах). Также необходимо проводить дифференциальный диагноз с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, гранулематозами легких: саркоидозом легких, диссеминированным туберкулезом легких (табл. 3), пневмомикозами; легочными проявлениями при системных васкулитах и ангиитах (узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, идиопатическом гемосидерозе легких, синдроме Гудпасчера) .

Таблица 3.

Так, верификацию саркоидоза осуществляют на основании гистологического исследования биоптатов легочной ткани, что позволяет выявить специфические изменения. Возможно проведение пробы Квейма.

Карциноматоз легких протекает более тяжело, сопровождается интоксикацией и выраженной дыхательной недостаточностью. На рентгенограммах легких выявляются полиморфные очаговые тени с нечеткими контурами, отсутствует “обрубленность” корней легких. Отмечаются быстрое прогрессирование процесса в легких и изменения в периферических лимфатических узлах. Для уточнения диагноза необходимо исследовать мокроту на наличие атипичных клеток, а при увеличении периферических лимфатических узлов показана их биопсия.

Поскольку эффективность лечения зависит главным образом от прекращения воздействия антигена, большое значение имеют его идентификация и устранение контакта. Единственным эффективным средством лечения подострой и хронической форм заболевания являются системные глюкокортикостроиды (при острой форме не применяются). Глюкокортикостероиды отменяют по достижении клинического улучшения или в отсутствие клинического и функционального ответов на них. Если в период снижения дозы глюкокортикостероидов происходит ухудшение состояния больного, следует вернуться на предшествующую ступень терапии. При резистентности заболевания к глюкокортикостероидам иногда назначают Д-пеницилламин и колхицин (эффективность не доказана).

У пациентов с доказанной гиперреактивностью дыхательных путей применяют бронходилатирующие лекарственные средства. Используются β2-адреномиметики (фенотерол, формотерол), антихолинергические препараты (прежде всего ипратропия бромид), реже метилксантины. При назначении метилксантинов следует учитывать, что клиренс теофиллина широко варьируется и снижается с возрастом, при дисфункции печени, декомпенсации сердца, легочном сердце, лихорадке.

При появлении осложнений проводится симптоматическая терапия: длительная кислородотерапия – при дыхательной недостаточности, антибиотики – при бактериальных осложнениях, диуретики – при застойной сердечной недостаточности и др.

Прогноз при ЭАА зависит от своевременности выявления заболевания. При остром и подостром течении ЭАА изменения в легких обратимы и спустя несколько дней, недель или месяцев после прекращения контакта с антигеном симптомы заболевания полностью исчезают. При хронической форме ЭАА прогноз во многих случаях неблагоприятен или по крайне мере сомнителен. Заболевание может прогрессировать даже после прекращения контакта с антигеном и трудно поддаваться лечению.

Профилактика ЭАА основывается на совершенствовании технологических процессов (герметизации, механизации технологий, выносе пультов управления за пределы рабочих помещений, увлажнении воздуха и др.); при поступлении на работу – качественном проведении предварительных профилактических медицинских осмотров, согласно приказу МЗ и МП РФ РФ “Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда” № 302 н от 12.04.2011, периодическом аллергологическом обследовании работающих.

Дополнительными медицинскими противопоказаниями к приему на работу в контакте с производственными веществами токсикоаллергического действия служат тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей; хронические заболевания бронхолегочной системы; аллергические заболевания при работе с аллергенными аэрозолями; врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца.

Правилом при определении трудоспособности больных ЭАА является следующее: наличие заболевания является абсолютным противопоказанием к продолжению работы в контакте с причинным веществом. Больной признается стойко частично утратившим трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве, нуждающимся в медицинской и социальной реабилитации.

Список литературы

1. Авдеев С.Н., Авдеева О.Е., Чучалин А.Г. Экзогенный аллергический альвеолит // РМЖ 2007. № 6. С. 20–32.

2. Артамонова В.Г. Баянов Э.И. Факторы риска и их роль в развитии заболеваний органов дыхания у работников современных птицефабрик // Медицина труда и промышленная экология 2005. № 4. С. 6–12.

3. Астахова А.В., Лепахин В.К. Лекарства. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности. М., 2008. 256 с.

4. Бабанов С.А., Косарева О.В., Осокин Д.О. Осложнения фармакотерапии. Гериатрическая фармакотерапия. Самара, 2011. 216 с.

6. Илькович М.М., Кокосов А.Н. Интерстициальные заболевания легких. Руководство для врачей. СПб., 2005. 560 с.

7. Интерстициальные болезни легких / Под редакцией Н.А. Мухина. М., 2007. 434 с.

8. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. М., 2010. 368 с.

9. Пульмонология. Национальное руководство / Под редакцией А.Г. Чучалина. М., 2009.

10. Степанов С.А. К вопросу о природе так называемой зерновой лихорадки // Казанский медицинский журнал 1968. № 8. C. 8–13.

11. Степанов С.А., Величковский Б.Т. Пневмокониозы от пылей органического происхождения. Саратов, 1991. 167 с.

12. Черняк Б.А., Трофименко И.Н. Лекарственно-индуцированные поражения легких // Consilium Medicum 2009. Т. 11. № 11. С. 16–21.

13. Campbell JM. Acute symptoms following work with hay. Br Med J 1932;2:143–44.

15. Hayakawa H, et al. A clinical study of idiopathic eosinophilic pneumonia. Chest 19946;105:1462.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Бакенова Роза Агубаевна – доктор медицинских наук, врач высшей категории, главный терапевт, пульмонолог «Медицинский Центр Управления Делами Президента Республики Казахстан».
2) Латыпова Наталья Александровна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней АО «Медицинский Университет Астана».
3) Табаров Адлет Берикболович – начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан».
Указание на отcутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) Сейсембеков Тельман Зейнуллович – доктор медицинских наук, профессор, академик НАН РК, АО «Медицинский университет Астана».
2) Айнабекова Баян Алькеновна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней АО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ИЛФ :
· медленно прогрессирующее течение;
· стабильное течение;
· быстро прогрессирующее течение;
· обострение.
ПРОГНОЗ:
Неблагоприятный ввиду прогрессирующего течения с фатальным исходом.
Медиана выживаемости с момента постановки диагноза — 2-3 года .
Медиана выживаемости при отсутствии респираторных симптомов, сохранной легочной функции при наличии характерных КТ-изменений – 6 лет .
ПРЕДИКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА СМЕРТИ ПРИ ИЛФ:
· усиление одышки;
· снижение ФЖЕЛ ≥10% в течение 6-12 мес;
· DLco≤ 40% долж. Или снижение в динамике ≥15%;
· повышение РО2(А-а) > 15 мм рт.ст.;
· 6MWT: десатурация кислорода < 88%, уменьшение пройденного расстояния, увеличение длительности восстановления ЧСС;
· Среднее давление в легочной артерии (РсрЛА) > 25 мм рт. ст. в покое.
ОБОСТРЕНИЕ ИЛФ.
У 5-15% больных ИЛФ могут развиваться обострения — острые ухудшения клинического состояния без установления причины ухудшения .
Определение обострения ИЛФ – острое, клинически значимое респираторное ухудшение, характеризующееся новыми, распространенными альвеолярными нарушениями.
Факторы риска развития обострения – не установлены.Предположительно :
· Торакальные хирургические вмешательства, БАЛ.
· Медикаменты (противоопухолевые, биологические препараты, интерфероны и др.).
Критерии обострения ИЛФ:
· Установленный ранее или конкурентный диагноз ИЛФ.
· Острое ухудшение или развитие одышки – типично < 1 мес.
· КТ: новые билатеральные инфильтраты по типу «матового стекла» и/или консолидации на фоне картины ОИП.
· Ухудшения не могут быть объяснены сердечной недостаточностью или перегрузкой объемом, экстрапаренхиматозными причинами (пневмоторакс, плевральный выпот, ТЭЛА).
Клинические проявления обострения ИЛФ:
· усиление кашля;
· увеличение объема мокроты.
Гистологическая картина легких при обострении ИЛФ:
· острое диффузное альвеолярное повреждение;
· организующееся диффузное альвеолярное повреждение;
· организующаяся пневмония;
· неосложненная ОИП.
Прогноз обострения ИЛФ: летальность во время госпитализации – 65%, в течение 6 месяцев от начала обострения — > 90% .
ОСЛОЖНЕНИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ИЛФ
.
Вторичная легочная артериальная гипертензия . Легочная артериальная гипертензия – повышение РсрЛА≥ 25 мм рт. ст. по данным ДЭхоКГ или катетеризации правых камер сердца – наиболее частое осложнение ИЛФ (20-84%) при исключении других причин повышения РсрЛА (ТЭЛА, застойная СН). Формирование ЛАГ при ИЛФ ведет к усилению одышки, снижению толерантности к физическим нагрузкам, повышению вероятности летального исхода .
ГЭРБ — сопровождается микроаспирацией и рассматривается как фактор, ухудшающий течение ИЛФ.
Рак легкого – встречается при ИЛФ в 3-12% случаев . ИЛФ рассматривается как фактор риска развития рака легкого за счет сходных эпигенетических аберраций и патогенетических механизмов развитии и прогрессирования (аберрантное «заживление раны» при обоих заболеваниях), положительный эффект от применения таргетных биологических препаратов. Различия между ними: противоопухолевые препараты, лучевая терапия, хирургические вмешательства ухудшают течение ИЛФ.
Синдром CPFE — CombinedPulmonaryFibrosisandEmphysema – сочетание легочного фиброза базальных сегментов легких с эмфиземой (центрилобулярная, парасептальная, буллезная), преимущественно верхних отделов. Встречается в 8-50% случаев ИЛФ, преимущественно у лиц мужского пола старше 65 лет, курильщиков или экскурильщиков со стажем курения > 40 пачка/лет.
Клиническая особенность синдрома CPFE – выраженная одышка при нередко нормальных спирометрических показателях .
Осложнения синдрома CPFE:
· ЛАГ (47%).
· Рак легкого (33%).
Наличие ЛАГ – плохой прогностический признак: 5-летняя выживаемость у больного ИЛФ с синдромом CPFE с ЛАГ- 25%, безЛАГ – 75%. Формирование ЛАГ > 75 мм рт. ст. у больного ИЛФ с синдромом CPFE – предиктор летального исхода.
Не исключается, что синдром CPFE является независимым фактором риска развития рака легкого.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИЛФ.
Медикаментозная терапия:
Противофибротическая терапия:
· Нинтеданиб (А, 1+);
· Пирфенидон (А, 1+);
Нинтеданиб – внутриклеточный ингибитор тирозинкиназ, воздействующих на рецепторы нескольких факторов роста – фактора роста сосудистого эндотелия (VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3), фактора роста фибробластов (FGFR-1, FGFR-2, FGFR-3) и фактора роста тромбоцитов (PDGRF-α, PDGRF-β), которые играют важную роль в патогенезе ИЛФ. Блокада данных рецепторов приводит к подавлению нескольких профибротических сигнальных каскадов, включая пролиферацию, миграцию и дифференцировку фибробластов, секрецию компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Антифибротическая и противовоспалительная активность нинтеданиба подтверждена несколькими исследованиями .
Рекомендуемая доза нинтеданиба (Варгатеф): 150 мг (1 капсула) х 2 раза в сутки каждые 12 часов постоянно. Капсулы принимают внутрь во время еды. Капсулы следует проглатывать целиком, запивая водой, не разжевывая и не разламывая
Побочные эффекты:
· Тошнота;
· Диарея.

Пропуск дозы:

· Если какая-либо доза препарата нинтеданиб была пропущена, то следует продолжить прием препарата в изначально рекомендуемой дозе по расписанию следующего приема препарата. Если доза была пропущена, пациент не должен принимать дополнительную дозу препарата. Пациент не должен превышать рекомендованную максимальную суточную дозу в 300 мг.
Изменение дозы в случае развития побочных реакций:
· При развитии нежелательных реакций таких, как диарея, тошнота и рвота в дополнение к симптоматической терапии, при необходимости, рекомендуется снижение дозы или временное прерывание лечения до тех пор, пока нежелательная реакция не снизится до уровня, который позволит возобновить терапию. Лечение препаратом нинтеданиб может быть возобновлено в полной дозе (150 мг 2 раза в день) или в сниженной дозе (100 мг 2 раза в день). Если пациент не переносит дозу препарата 100 мг 2 раза в день, лечение препаратом нинтеданиб следует прекратить.
· В случае повышения уровня трансаминаз (АСТ или АЛТ) более чем в 3 раза выше верхней границы нормы рекомендовано прервать терапию препаратом нинтеданиб. Как только показатели вернутся к нормальному значению, лечение препаратом нинтеданиб можно возобновить в сниженной дозе (100 мг 2 раза в день), которая впоследствии может быть увеличена до полной дозы (150 мг 2 раза в день).
Пирфенидон.
Пирфенидон является иммунодепрессантом, который обладает противовоспалительным и антифибротическим. Уменьшает ответ на факторы роста, такие как трансформирующий фактор роста бета и тромбоцитарный фактор роста, подавляет пролиферацию фибробластов и угнетает продукцию ассоциированных с фиброзом белков и цитокинов .
Рекомендуемая суточная доза пирфенидона: 801 мг ( 3 капсулы по 267 мг) х 3 раза в сутки вместе с приемом пищи (2403 мг/сут)
Дозу следует повышать постепенно до рекомендованного уровня в девять капсул в сутки в течение 14 дней:
· день 1-7: по одной капсуле (267 мг) х три раза в день (801 мг/сут);
· день 8-14: по две капсулы три раза в день (1602 мг/сут);
· начиная с 15-го дня: по три капсулы три раза в день (2403 мг/сут).
Превышение суточной дозы выше 2403 мг/сут не рекомендовано.
Пациенты, пропустившие прием пирфенидона в течение 14 суток подряд или более, должны начать терапию повторно, т.е. пройти начальный 2-недельный курс повышения дозировки вплоть до рекомендуемой суточной дозы.
Если перерыв в приеме препарата составляет менее 14 дней подряд, прием доз можно возобновить без титрации, принимая препарат в указанной выше рекомендуемой суточной дозе.
Системные глюкокортикостероиды:
Монотерапия СГКС не показана (А, 1+).
Возможно применение СГКС при обострении ИЛФ, что приводит к улучшению легочной функции .
Немедикаментозная терапия:
Длительная оксигенотерапия (С, 2++):
Показания:
SpO2 < 88%
PaO2 < 55 мм рт.ст.
Мониторинг оксигенации:
· Пульсоксиметрия исходно и в динамике в покое и при нагрузке для выявления потребности в оксигенации.
· Каждые 3-6 месяцев пульсоксиметрия + проведение 6MWT.
Трансплантация легких (С, 2++)
Показания:
Гистологический или КТ-паттерн ОИП + один из признаков:
· Снижение ФЖЕЛ на ≥ 10% в течение 6 месяцев наблюдения;
· Снижение SpO2 < 88% во время 6MWT;
· «Сотовое» легкое на КТ;
· Легочная артериальная гипертензия.
Противопоказания:
· Злокачественные новообразования в течение последних 2-х лет;
· Некорригируемые болезни других органов и систем;
· Неизлечимая внелегочная инфекция;
· Значительная деформация позвоночника и грудной клетки;
· Документированное отсутствие приверженности пациента к медикаментозной терапии и длительному амбулаторному наблюдению;
· Психические расстройства, ассоциированные с невозможностью сотрудничества с медицинскимиработникаи или приверженности к медикаментозной терапии;
· Отсутствие надежной социальной поддержки;
· Психическая или физическая зависимость;
· Туберкулез;
· Ожирение (ВМI>35).
Легочная реабилитация (В, 1+):
· Аэробные тренировки;
· Тренировка гибкости;
· Обучающие лекции;
· Нутритивная поддержка;
· Психологическая помощь.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Терапия легочной гипертензии:
Показания:
· РсрЛА> 25 мм рт.ст.;
· Длительная кислородотерапия;
· Силденафил.
Антирефлюксная терапия при сопутствующей ГЭРБ:
· Ингибиторы протонной помпы;
· Прием пищи малыми порциями;
· Возвышенное положение головной части туловища в постели.
МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При отсутствии других причин прогрессирование ИЛФ определяется появлением любого из следующих критериев:

· прогрессирование одышки при объективной оценке;
· прогрессирующее неуклонное снижение ФЖЕЛ (в абсолютных значениях) по сравнению с исходным уровнем;
· прогрессирование фиброза или нарастание отека при HRCT по сравнению с исходным уровнем;
· обострения;
· смерть от дыхательной недостаточности.
Мониторинг симптомов:
· оценка одышки;
· измерение оксигенации крови (сатурации) пульсоксиметром в покое и при нагрузке каждые 3-6 месяцев;
· исключить развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА.
КРИТЕРИИ/ИНДИКАТОРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ С ИЛФ .

Событийные критерии качества
Определена ли тактика ведения больного, сделаны назначения Да Нет
Проведено ли исследование ФВД Да Нет
Проведена ли HRCT Да Нет
Проведено ли обследование больного в динамике Да Нет
Даны ли рекомендации по назначению ДКТ пациенту с гипоксемией (SpO2 < 88%, PaO2 < 55 мм рт.ст.). Да Нет
Временные критерии качества
Полное обследование не позднее 10 суток от обращения пациента Да Нет
Проведена ли пульсоксиметрия не позднее 1 суток от обращения пациента Да Нет
Контроль состояния пациента не реже 1 раза в 6 месяцев Да Нет
Результативные критерии качества
Диагностические исследования выполнены в полном объеме Да Нет
Даны ли рекомендации по проведению вакцинации от гриппа или пневмококковой инфекции Да Нет
Даны ли рекомендации по отказу от курения Да Нет