Контрактуре дюпюитрена

Прочитайте про лечение без операции контрактуры Дюпюитрена. Около 3 % населения планеты страдает этой патологией. Чаще она возникает у трудоспособных мужчин после 40 лет, кисти рук деформируются, утрачивают свои функции.

Найди ответМучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни. Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

Современное лечение без операции

Несмотря на серьезность заболевания, от контрактуры Дюпюитрена можно избавиться методами консервативного лечения.

Для этого проводятся разные процедуры, которые способны снять боли и обеспечить восстановление нормальных функций конечностей.

При назначении лечебных мер учитываются:

  • Причина появления;
  • Место локализации рубцов;
  • Степень поражения тканей;
  • Возраст больного.

Вот перечень лечебных процедур с целью облегчения состояния больных и ускорения восстановления функций суставов:

  • Лечение с болеутоляющими препаратами, гормонами, НПВС;
  • Лечебные блокады с введением препаратов в суставную полость в области узлов на ладони;
  • Процедуры мануально-терапевтического характера на суставы и мышцы, УВЧ, лечебная гимнастика и виды массажа с элементами самомассажа.

Терапия с применением лекарств включает:

  • Глюкокортикостероиды в виде уколов в область узла, препараты – дипроспан, дексаметазон, кеналог, помогающие уменьшить болевые ощущения;
  • Ксиафлекса – комбинированый препарат, вводится инъекцией, оказывает разрушающее воздействие на коллаген;
  • Аппликации с лидазой, трипсином, родиназой на места поражения, они помогают в замедлении перерождения ткани, смягчают околорубцовую ткань, снимают напряжение в кисти.

Процедуры физиотерапии с применением грязевых и парафиновых ванн, электрофореза, фонофореза для рук помогают одновременному прогреванию проблемных участков и являются минеральной “подпиткой” для больного сустава.

Все эти процедуры на начальной стадии развития контрактуры эффективны.

Что собой представляет болезнь

Контрактура Дюпюитрена названа по имени французского врача, который в начале 19 века дал описание клинической картины болезни. По-другому ее называют ладонным фиброматозом.

При этой болезни ткань сухожилия ладонного апоневроза перерождается, постепенно укорачивается, превращаясь в рубец в виде жгута.

Ладонный апоневроз бывает в виде треугольной пластины, располагается под кожей ладони. Доброкачественное уплотнение апоневроза развивается долго, у некоторых пациентов даже занимает до 8 лет времени.

Сначала пациенты патологические узлы принимают за мозоли. Уплотнение ограничивает разгибание одного или нескольких пальцев кисти, обычно мизинца и безымянного.

В дальнейшем они скрючиваются и остаются в таком положении. Хотя заболевание не относится к смертельным, но из-за нарушения функций кисти страдают трудоспособные мужчины, занятые физическим трудом.

Причины появления контрактуры

У ученых нет одинаковых мнений насчет механизма появления и развития этой коварной болезни.

Вероятность того, что наследственность имеет значение, подтверждается таким фактом: у всех членов семьи, которые страдают ладонным фиброматозом, было выявлено наличие гена, отсутствующего у здоровых людей.

Но болезнь развивается не у всех, кто имеет такой ген. Вероятно, для начала болезни требуется, чтобы на организм воздействовали какие-то факторы риска.

По исследованиям ученых и наблюдениям врачей по анамнезам больных можно сделать такой вывод, что факторами риска являются:

  • Профессии, которые связаны с тяжелой работой руками (грузчики, носильщики, водители дальних рейсов, слесари, плотники и др);
  • Травмы рук и повреждения кистей, которые вызвали растяжение сухожилий;
  • Курение, злоупотребление алкогольными напитками;
  • Пол и возраст, в большинстве заболевают мужчины после 40 лет;
  • Наличие болезней почек и печени, диабет, эпилепсия, которые вызывают нарушения в соединительных тканях.

При выявлении болезни на ранних стадиях развития, можно избавиться от нее консервативными методами лечения:

  • Медикаментами;
  • Массажем;
  • Физиотерапией;
  • Лечебной физкультурой.

Наряду с этими методами лечения, можно применить средства народной медицины.

Как проявляется эта патология

Контрактура Дюпюитрена является рецидивирующим хроническим заболеванием. Соединительная ткань ладонного апоневроза под кожей при контрактуре перерождается в фиброзную, образуя плотные рубцы.

Рубцы постепенно вызывают поражения суставных сумок, сухожилий. Кожа становится бугристой из-за узелков под ней.

Известны 3 виды таких поражений:

  • Ладонная;
  • Пальцевая;
  • Смешанная.

При первой стадии в области ладони появляются под кожей уплотнения в виде узелков, которые сначала принимают за мозоли. Никто не подозревает о начале болезни, потому что пальцы двигаются, боли нет. Иногда при ощупывании чувствуется болезненность.

Второй этап сопровождается такими признаками: уплотнения будут более грубыми, появляются на ладони углубления наподобие воронки, втянутые складки. Разгибательные движения кисти будут ограниченными где-то на 30 градусов, палец пациента не сгибается.

Характерными признаками третьего этапа развития болезни являются такие симптомы: в процесс вовлекаются пальцы, движение которых приобретают ограниченность на 30-90 градусов.

Больной палец не разгибается, находится постоянно в согнутом положении. Пациент чувствует боль в кисти. Нарушается функция пораженной руки.

Четвертая стадия характеризуется более выраженными патологическими изменениями.

Суставы и сухожилия вовлекаются в процесс, они еще больше сокращаются, появляются на ладони жгуты в виде тяжей.

Пораженные пальцы почти не разгибаются, находятся в положении более 90 градусов к ладони. Кисть утрачивает свои функции, деформируется.

При некоторых случаях с увеличением узелка происходит разрастание соединительной ткани. Она начинает сдавливать сосуды и нервные пучки, тогда приходится применить ампутацию пальца.

Иногда формируют неподвижный сустав, в результате пальцы вообще не могут сгибаться.

Видео

Эффективные мази

При проведении комплексного лечения контрактуры применяются мази и лечебные гели, которые облегчают боль, снимают отечность тканей. Рубцы и шрамы под действием мазей будут мягкими, а кожа – эластичной.

Больные отмечают эффективность после применения таких мазей.

  1. Контрактубекса, он имеет замедляющую способность образования рубцовой ткани, стимулирует выработку коллагена.
  2. Келофибразы – крема, размягчающего рубцы, хорошо поддерживает водный баланс в кожном покрове. Применяют против воспалительных процессов и в целях профилактики растяжек после операций.
  3. Силиконового геля Kelo-cote американской компании, помогающего в лечении разных рубцов после операционного вмешательства.
  4. Ферменкола, который используется и до операции, и после открытого типа хирургии контрактуры, после игольной апоневротомии. Эффективен вместе с электрофорезом и фонофорезом в восстановительном этапе.
  5. Дерматикса – применяется после хирургических операций после заживления ран.

Справляемся в домашних условиях народными методами

Народная медицина располагает многими средствами для лечения “куриных лапок” (так называют в народе контрактуру) в домашних условиях.

Они могут остановить дальнейшее прогрессирование болезни на начальных стадиях развития.

Для лечения контрактуры Дюпюитрена в домашних условиях применяют:

  • Компрессы;
  • Растирки с использованием мазей;
  • Ванночки с отварами.

Варианты приготовления целебной мази

Эффективно действует целебная мазь, которую готовят, смешав свежее сливочное масло с пчелиным воском. Она смягчает рубцы и огрубевшую кожу на ладони, снимает раздражение, зуд и воспаление.

Для ее приготовления смешивают сливочное масло 250 г с пчелиным воском 100 г и сосновой живицей 100 г. Смесь кипятят 10 минут, добавив сухой чистотел 30 г, кипятят еще 5 минут, туда вливают пол-литра зверобойного масла. После доведения до кипения убирают с огня, остужают и процеживают.

Помощь домашних лечебных ванночек

Применяют ванночки с очистками овощей. Для этого в посуду помещают очистки свеклы, картофеля, лука и моркови, наливают воды и добавляют ложку соли с 20 каплями йода (расчет на 5 л воды). Всю массу надо варить, пока не размягчатся овощи.

После остывания бульона до температуры тела, в него опускают больную руку и держат 10 минут, делая движения распрямления пальцев. После принятия ванночки кисть укутывается теплым мягким полотенцем.

Проведение сеансов эффективного массажа

Больные хорошо отзываются о массаже с использованием сливочного масла. Пораженную кисть руки намазывают свежим сливочным маслом, затем делают движения поглаживания около 5-6 минут, растирая ладони и пальцы до появления несильной, терпимой боли.

Можно пользоваться соком алоэ. Для этого подойдет плотный свежесорванный листочек, который следует тщательно размять до получения сока. Выступившим соком смазывать кисти больных рук и держать несколько минут.

Полезные примочки в борьбе с запущенным процессом

Знахари предлагают примочки с настоем из хвои сосны или ели с добавлением их шишек. Готовят настой из 100 г хвои в стакане горячей воды. Тряпочку, смоченную в настое, прикладывают к проблемным местам руки.

Стакан керосина смешивают со стаканом растительного масла с добавлением 7-10 стручков острого перца, пропустив через мясорубку. Настой будет готов примерно через 10 дней. После процеживания его втирают в пораженные места поглаживающими осторожными движениями.

Настойка из измельченных плодов каштана 300 г на спирту (0,5 л) тоже хорошо помогает при контрактуре. Приготовится через 2 недели. Перед сном смазывают руки полученной настойкой.

Необходимость хирургического вмешательства

Есть несколько методов хирургического лечения. Когда болезнь достигает 3 стадии развития, при которой контрактура пальца приобретает угол более 30°, это говорит о том, что нужно провести хирургическое вмешательство. Хотя некоторые врачи предлагают операцию на II стадии.

В нашей стране пользуются методом сегментарного иссечения во время операции при контрактуре Дюпюитрена. Он считается более правильной методикой, когда удаляют только пораженный участок апоневроза от основания ладони до того места, где он прикреплен к пальцу.

При принятии решения об операции учитывают возраст больного, показатели прогрессирования болезни. При удалении контрактуры пораженная ткань иссекается, чтобы можно было впоследствии восстановить движение в суставе.

Процедура апоневротомии проводится под наркозом или с применением местной анестезии. После иссечения ткани хирург ушивает рану, затем на ладонь накладывается плотная стерильная повязка.

Палец фиксируется функциональной шиной в таком положении, в каком бывает обычно здоровый палец. Повязку не снимают от нескольких недель до нескольких месяцев, все зависит от особенности болезни.

При тяжелых случаях применяют другой способ операции, который называется артродезом. При операции артродеза неспособный к движению палец фиксируется в наиболее выгодном удобном положении. Он не сможет двигаться как здоровый палец, но не будет мешать больному.

Хирург может порекомендовать на 4-ой стадии ампутацию пальца. На поздних стадиях процесса потребуется проведение нескольких операций друг за другом, потому что болезнь может дать у молодых пациентов рецидивы.

В клиниках появилась медтехника с сильной оптикой, после микрохирургических операций по удалению контрактуры осложнения не наблюдаются.

Стали применять игольчатую апоневротомию, при которой инъекционной иглой прокалывают уплотнения под кожей в разных направлениях.

Волокна тяжа повреждаются, функции пальца и кисти восстанавливаются. Операция требует большого опыта от хирурга, потому что можно задеть нервы и сухожилия кисти.

Реабилитация в послеоперационном периоде

При применении игольчатой апоневротомии реабилитационные мероприятия можно начинать через несколько часов, этот метод после себя не оставляет раны и швы. Надо начинать разрабатывание кисти со сгибания и разгибания.

При проведении открытой операции реабилитацию надо начинать после снятия швов:

  1. После операции надо следить за не загипсованными суставами, чтобы они были в движении, но в умеренном количестве.
  2. Первый день после операции мягкие ткани и гипс проверяются, на второй, третий послеоперационный день удаляется дренаж Редона.
  3. На 5-7 день после операции гипсовая шина снимается, повязка меняется.
  4. Пациенты должны начать ежедневную физиотерапию.
  5. Через 2 недели после операции швы снимаются, повязка меняется.
  6. Когда сняли швы, повязка уже не нужна.
  7. Начинают проводить регулярные (3-4 раза в день) упражнения с кистями в холодной воде (можно даже добавить лед). Холод помогает снятию опухоли и боли. Тем, кто не переносит холод, можно проводить упражнения в теплой воде.
  8. Через 5 дней после снятия швов приступают к лечению послеоперационного рубца.
  9. Втирают несколько раз в день разные мази, например, мазь календулы. Происходит смягчение рубца, он становится эластичным, болезненность и чувствительность уменьшаются.
  10. Можно похлопывать рубец мягкой щеткой.
  11. Весь период нетрудоспособности пациента длится примерно 4-6 недель.

Реабилитацию надо продолжить лечебными процедурами с использованием гимнастики.

Лечебная физкультура для пациента

Выполнение физических упражнений считается одним из эффективных способов устранения контрактуры, мышцы сокращаются, суставы приходят в движение, происходит усиленное поступление полезных веществ в соединительные ткани организма.

Во время процедур лечебной физкультуры выполняются разгибательные движения, мышцы кисти растягиваются и оказывают действие против уплотнения связок кисти и пальцев.

С помощью здоровой руки можно разрабатывать согнутые пальцы пораженной кисти, осторожно разгибая их и сгибая до появления несильного болевого ощущения.

Вот некоторые простые упражнения:

  1. Делать каждым пальцем кисти щелбаны по несколько раз.
  2. Сжимать 10 раз все 5 пальцев в “щепотку”. Руки находятся на столе ладонями вверх.
  3. Выполнять движения царапания по поверхности стола пальцами рук, которые лежат ладонями вниз.
  4. Разрабатывает кисти сгибание и выпрямление пальцев рук, лежащих на столе.
  5. Растопырить пальцы, руки лежат ладонями вниз, вернуть в исходное положение. Повторять 10 раз.

Хорошие результаты дают упражнения с помощью силового эспандера. Применяют при контрактуре силовую кинезитерапию, которая является синтезом лечебной физкультуры и спортивного тренинга.

Мышцы при контрактуре бывают “втянутыми” в процесс патологии.

А работой мышц можно управлять и врачу, и самому пациенту, давая мышцам посильную нагрузку.

Лечебную гимнастику можно делать в реабилитационный период и для профилактики заболевания. К примеру, несложно выполнять упражнения по сгибанию и разгибанию пальцев в течение 5-6 минут до появления чувства жжения и сведения.

При регулярном выполнении физических упражнений можно предотвратить дальнейшее прогрессирование контрактуры.

Врач: Шишкина Ольга ✓ Статья проверена доктором

Игольная апоневротомия

Что такое игольная апоневротомия?

Игольная апоневротомия — малоинвазивная методика оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена, позволяющая восстановить разгибание пальцев из небольших проколов кожи. В отличие от открытой операции пациент может вернуться к легкой работе уже на следующий день, к занятиям спортом и тяжелым физическим трудом на 4-7 день. Суть операции заключается в чрескожном рассечении хорд пораженного ладонного апоневроза на нескольких уровнях из небольших проколов кожи. Процедура амбулаторная, ее выполняют под местной анестезией.

В результате игольной апоневротомии происходит фрагментация лучей ладонного апоневроза на несколько частей. Конечно, в результате этого ладонный апоневроз остается на месте, но он в конечном итоге не препятствует разгибанию пальцев. Так как в период регенерации ладонного апоневроза, мы используем иммобилизацию в положении максимального разгибания пальцев в ночное время (до 4 недель). Поэтому ладонный апоневроз регенерирует с удлинением. Не секрет, что к контрактуре пальцев приводит не наличие ладонного апоневроза (он есть у всех), а его укорочение. Именно эту проблему решает игольная апоневротомия.

Кратко из истории

Впервые такого рода вмешательство выполнили в 1970 году французские хирурги Lermusiaux и Badois. Однако внедрить в широкую практику, данную операцию не удалось в связи с отсутствием аппаратуры способной проследить ход сосудов и нервов в зоне рубцово-измененного апоневроза. В конце девяностых годов, с появлением высокочастотных доплеровских датчиков с рабочей частотой 20, 25, 30 МГц, ситуация в корне изменилась. Благодаря этому сегодня игольная апоневротомия приобретает все большую популярность в мире.

Игольная апоневротомия в России

Наша клиника является первым и пока единственным центром хирургии кисти в России, где выполняют данную операцию для лечения больных с контрактурой Дюпюитрена всех степеней. Мы усовершенствовали данную методику, что позволило значительно снизить риск рецидивов заболевания и возможных осложнений.

Этапы выполнения игольной апоневротомии

  1. доплеровское исследование топографии сосудисто-нервных пучков;
  2. выполнение местной инфильтрационной анестезии;
  3. пересечение хорды ладонного апоневроза через прокол кожи;
  4. внешний вид кисти сразу после операции.

Деформации кисти

Врожденные и приобретенные деформации кисти

ДЕФОРМАЦИЯ КИСТИ

Причинами деформации кисти могут следующие патологические состояния, приводящие к нарушению функции кисти и тяжелой инвалидности:

1. Врожденные

  • Отсутствие пальца
  • Дополнительный палец
  • Синдактилия (сращение пальцев)
  • Первичная мышечная контрактура, например, множественный артрогрипоз, врожденный (редко)

2. Приобретенные

  • Травма (отсутствие пальцев, повреждения сухожилий, переломы костей кисти и т.д.)
  • Ожоги (рубцовые контрактуры).
  • Контрактура Дюпюитрена
  • Ревматоидный артрит
  • Ишемическая контрактура Фолькмана
  • Поражение спинного мозга (полиомиелит, сирингомиелия)
  • Повреждения плечевого сплетения
  • Повреждения периферических нервов
  • Множественные хондромы (болезнь Оллье, энхондроматоз — редко)

Врожденные деформации диагностируются при рождении младенца. Множественный врожденный артрогрипоз часто сочетается с другими неврологическими нарушениями; сочетание, сопровождающееся тяжелыми деформациями конечности.

КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА

Контрактура Дюпюитрена является достаточно распространенным заболеванием кисти. Наиболее часто в процесс вовлекается безымянный палец и (или) мизинец. Контрактура Дюпюитрена формируется при «сморщивании», сокращении ладонной фасции в результате избыточного развития соединительной ткани. Такой патологический процесс приводит к невозможности разгибания одного или двух пальцев. При этом в толще ладонной фасции часто формируются утолщения (узелки) или толстые короткие тяжи, идущие по направлению к безымянному пальцу. В далеко запущенных случаях в суставах вовлеченных пальцев кисти формируются фиброзные изменения, что приводит к тугоподвижности пальцев. Часто контрактура Дюпюитрена развивается одновременно на обеих кистях.

Частота встречаемости контрактуры Дюпюитрена у мужчин в несколько раз выше, чем у женщин. Наиболее часто контрактура Дюпюитрена встречается у мужчин среднего возраста.

В молодом возрасте это заболевание встречается достаточно редко, однако с годами частота развития контрактуры Дюпюитрена возрастает. Если заболевание возникает в молодом возрасте, то как правило, отмечается быстрое прогрессирование симптомов и более тяжелое течение болезни.

Причины

Точная причина заболевания неизвестна. Отмечается четкая наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Курение является независимым фактором риска развития контрактуры Дюпюитрена. Злоупотребление алкоголем также повышает вероятность развития этого заболевания. В недавних клинических исследованиях показана связь между повышенной частотой развития контрактуры Дюпюитрена и наличием у пациента сахарного диабета.

Симптомы

Болезнь может иметь острое начало, но в большинстве случаев выраженные симптомы появляются только через несколько лет после начала заболевания.

В норме, мы можем свободно сгибать и разгибать пальцы рук. При развитии контрактуры Дюпюитрена в результате сморщивания ладонной фасции нарушается способность свободно разгибать пальцы. При прогрессировании заболевания появляется тугоподвижность в суставах вовлеченных пальцев кистей. При тяжелом течении контрактуры Дюпюитрена может отмечаться развитие полной неподвижности одного или двух пальцев, то есть развитие анкилоза. У некоторых больных соединительнотканные узлы в толще ладонной фасции характеризуются значительной болезненностью. В начальных стадиях заболевания обнаруживаются утолщения в области ладони в виде плотных тяжей или узелков. На более поздних стадиях болезни соединительнотканные узелки могут располагаться в области пальцев

Лечение

Лечение контрактуры Дюпюитрена может осуществляться как консервативными, так и хирургическими методами. Основным моментом для выбора метода лечения является выраженность патологических изменений в ладонной фасции.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ СЕГМЕНТОВ КИСТИ

Травматические дефекты различных сегментов кисти возникают в результате тяжелых механических травм с первичным разрушением тканей, а также после глубоких ожогов, отморожений, ишемии.

Классификация.

I. Причина:
механическая травма;
термические поражения;
прочие.

II. Число лучей: изолированное; множественное; тотальное.

III. Уровень: компенсированный; субкомпенсированный; декомпенсированный I, II, III степени.

IV. Сторона: левая; правая; обе кисти.

По числу лучей определяется количество дефектов сегментов кисти. Может быть изолированный дефект одного луча, что чаще наблюдается на I луче в виде дефекта фаланг и пястной кости на различных уровнях. Под множественным дефектом лучей подразумевается полная или частичная потеря двух-трех-четырех лучей. Тотальный дефект представляет собой ампутацию кисти на уровне запястных костей, когда кисть как орган утрачивает свои форму и функцию.

В зависимости от уровня дефекта сегментов кисти выделяется три степени тяжести, позволяющие ориентировочно уста¬новить показания и избрать метод реконструкции культи.

Дефекты дистальных фаланг пальцев относятся к компенсированным, не требующим восстановления.

К субкомпенсированным относятся дефекты на уровне основных фаланг пальцев кисти, при этом показания к реконструкции определяются индивидуально, преследуя задачу улучшения функции захвата предметов.

Декомпенсированные дефекты пальцев кисти подразделяются на три уровня по тяжести. При первом уровне дефект проходит по пястно-фаланговой линии. Такая культя имеет значительное ограничение функции и показана к реконструкции. Второй уровень декомпенсации проходит по средине пястья. Такая кисть лишена функций захвата и подлежит реконструкции. Третий уровень декомпенсации проходит по линии запястья — это утрата кисти. В настоящее время пока нет способов реконструкции такой культи. Она подлежит протезированию.

Сторона травматического дефекта сегментов кисти имеет важ¬ное значение в определении степени компенсации общей трудоспособности пациента. Приспособляемость к трудовым процессам и самообслуживанию в быту у лиц с дефектами сегментов кисти очень велика. Однако хирургическая реконструкция по показаниям, а в ряде случаев по заказу пациента увеличивает шансы на более полную компенсацию утраченной функции кисти.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ КОНТРАКТУРЫ

Контрактура — ограничение амплитуды движений в суставе вследствие патологического изменения окружающих тканей, функционально связанных с суставом.

Классификация:

I. По причине:
1. Травматическая.
2. Фиксационная, возникающая в результате длительной иммобилизации гипсовыми повязками.
3. Ишемическая, связанные с нарушениями кровообращения на фоне какой-либо травмы или сдавления тканей.
4. Прочие.

По локализации контрактуры кисти распределяются согласно анатомическому строению суставов: контрактуры лучезапястного сустава, пястно-запястных, пястно-фаланговых, межфаланговых суставов и характеризуются своими клиническими особенностями.

По распространенности отмечаются: изолированная контрактура какого-либо одного сустава; множественная — нескольких суставов кисти.

По нарушению функции различаются: сгибательные контрак¬туры с различным дефицитом разгибания кисти и пальцев. Разгибательные, сопровождающиеся большим дефицитом сгибания кисти и пальцев; сгибательно-разгибательные, самые тяжелые контрактуры с рубцовым поражением тканей ладонной и тыль¬ной поверхностей кисти и сопутствующим фиброзом суставов, сухо¬жилий и мышц. Как правило, они бывают множественными с нарушением хватательной функции кисти! Абдукционные конт¬рактуры в положении разведения пальцев и аддукционные — с приведением и дефицитом отведения пальцев, ограничением межпальцевого и плоскостного захватов. Рубцовое перерождение тканей кистевого сустава является причиной нарушения функций кисти.

Причины

Различные виды повреждения кисти и пальцев: закрытые внутрисуставные переломы костей, вывихи суставов, сопровождающиеся гемартрозом с последующим пластическим артрозом; открытые, в том числе огнестрельные, ранения кисти, от скальпированных ран до повреждений костно-суставного аппарата, мышц, сухожилий нервов. К посттравматическим контрактурам относятся наиболее часто встречающиеся последствия глубоких, термических и химических ожогов, электротравм, отморожений, сопровождающиеся обширным рубцовым дефектом кожи и подлежащих тканей на различную глубину.

Фиксационные контрактуры связаны с длительной иммобилизацией поврежденной кисти различными, особенно гипсовыми, повязками в антифизиологическом положении. При этом контрактура развивается не только в поврежденном суставе, но и в здоровых смежных суставах в результате слипчивого фибропластического артрита и тендинита. Наиболее подвержены фиксационным контрактурам пястно-фаланговые и межфаланговые суставы, в которых быстро, через 3—4 недели иммобилизации, развивается тугоподвижность с переходом в стойкую контрактуру.

Ишемические контрактуры возникают в результате нарушения периферического кровотока в поврежденных тканях предплечья, кисти и пальцев. Длительная ишемия вызывает дистрофию прежде всего мышц и нервов и последующую миогенную и нейрогенную контрактуру. Ишемия может развиться в результате тромбоза крупных артерий при синдроме позиционного сдавления или синдроме длительного раздавливания тканей кисти. Причиной ишемии может быть сдавление мышц и нервов глубокой подапоневротической, подфасциальной гематомой среднего мышечного пространства предплечья и ладони. Сдавление циркулярной гипсовой повязкой при переломах предплечья, запястья и кисти также может явиться причиной нарушения кровотока и ишемии тканей с образованием десмогенных контрактур.

Дерматогенные контрактуры развиваются при рубцовом изменении кожи и подкожной клетчатки. При этом рубец не спаян с глубжележащими тканями — сухожилиями, костями. Рубцовая ткань подвижна, стягивая кожный покров, ограничивает сгибание или разгибание суставов.

Десмогенная контрактура возникает при вовлечении в процесс рубцевания сухожилий, синовиально-апоневротических каналов, мышц предплечья и кисти. При этом может быть сочетание с дерматогенной контрактурой. В этом случае кожные рубцы спаяны с сухожилиями. В результате тракции мышц чаще развиваются сгибательные контрактуры пальцев. Подвижность суставов в пределах, ограниченных рубцом, сохранена. Особое место занимают нейрогенные контрактуры пальцев. В связи со стойким повреждением локтевого и срединного нервов развивается «когтеобразная кисть» с дефицитом разгибания, сгибания и противопоставления пальцев.

Артрогенные контрактуры развиваются в связи с первичным повреждением суставно-связочного аппарата. Вторичной причиной таких контрактур являются глубокие дерматодесмогенные поражения тканей, длительно удерживающие сустав в порочном положении. При этом происходят сморщивание суставной капсулы, связок, дистрофия суставного хряща и, как результат,— тугоподвижность, которую в литературе именуют «фиброзным» анкилозом. Артрогенные контрактуры межфаланговых суставов нередко сопровождаются подвывихами фаланг.

Дермато-десмо-артрогенные контрактуры развиваются после тяжелых открытых переломов, огнестрельных травм, глубоких ожогов в результате рубцовой дистрофии всех тканей, анатомически связанных с суставами кисти и пальцев.

Лечение

1. Профилактика контрактур суставов кисти в процессе лечения свежих травм. Профилактика нарушений периферического кровотока, отека тканей, инфекционных осложнений как основных причин дистрофии всех структур кисти и возникновения рубцовой ригидности, тугоподвижности и контрактур суставов.

2. Ранее комплексное консервативное лечение контрактур после различных травм кисти, включающее общее и местное использование медикаментозных и физиотерапевтических средств, направленное на восстановление кровообращения, ликвидацию отека, рассасывание рубцовых тканей, нормализацию тонуса мышц и амплитуды движений суставов.

3. Своевременное, рациональное оперативное лечение при стойких контрактурах с ограничением функции кисти при неэффективности консервативных способов реабилитации.

Выбор способа операции зависит от характера контрактуры. Ведущее место в лечении контрактур занимают различные способы кожной пластики для замещения рубцовых тканей кисти.

Гийом Дюпюитрен — знаменитый хирург. Он внёс значительный вклад в развитие мировой хирургии. Профессор хирургии Парижского медицинского факультета, личный хирург короля Людовика XVIII, член Национальной медицинской академии и Парижской академии наук.

Профессор Дюпюитрен одним из первых описал вправление застарелых вывихов, абсцесс клетчатки малого таза. Переломы нижних отделов берцовой и лучевой костей названы его именем. Техниками, разработанными Дюпюитреном, пользуются до сих пор во всём мире. Им был разработан хирургический инструмент для раздавливания шпоры при наружном кишечном свище, безбраншевый эластичный зажим для кишки.

Директор Императорского клинического института Склифосовский Николай Васильевич писал: «Великий хирург Франции, хирург, решившийся впервые вонзить нож в мозг живому человеку для извлечения из него гноя, это лучший представитель медицинских знаний своего времени…»

Но большинство пациентов и даже врачей не знают о многих его достижениях. О том каким великим хирургом и человеком он был. У всех на слуху только контрактура Дюпюитрена.

Гийом Дюпюитрен описал в 1831 году сгибательную контрактуру пальцев кисти, заключающуюся в фиброзном изменении ладонного апоневроза после ладонного фасциита.

Ладонный апоневроз

Ладонный апоневроз — это сложная анатомическая структура соединительной ткани, формирующаяся из различных компонентов. В её образовании участвуют волокна сухожилий мышц предплечья и собственно кисти, подкожная фасция. Апоневроз соединён с каждым пальцем кисти отдельным соединительнотканным тяжом. Эта структура способствует и движению, и защите кисти человека.

Ладонный апоневроз формирует поперечный свод кисти, предохраняет структуры кисти от сдавления и смещения при выполнении хватательной функции кисти. Способствует венозному оттоку, а также отведению лимфы.

Ладонный фасциит

Ладонный фасциит — это воспаление ладонных соединительнотканных элементов кисти. Причин очень много: травма, перенапряжение, инфекционные заболевания. Элементарная острая респираторно-вирусная инфекция может вызвать воспаление связочного аппарата кисти. Не говоря уже о хронических инфекциях. Таких как тонзиллит, бронхит и многих других.

Лечение несложное. В первую очередь это покой. Консервативное лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты: Аркоксиа, Целебрекс, Диклофенак, Мовалис, Найз. С каждым годом фармакологический рынок пополняется новыми препаратами. Как дженериками, так и оригинальными. В зависимости от ситуации потребуется лечить и основное заболевание. К лечению также добавляют физиотерапию.

В большинстве случаев прогноз благоприятный. Но иногда это заболевание осложняется контрактурой.

Чаще всего заболеванием страдают мужчины старше 60 лет. До 45%. Причём кроме контрактуры Дюпюитрена имеет место артрит на фоне ревматизма или подагры. Практически всегда имеется сопутствующее заболевание.

Данных о распространённости заболевания очень много, и это зависит от страны проживания. Заболеваемость варьирует от 1,6% до 19,2%. Например, в специализированном отделении хирургии кисти НИИ скорой помощи им Н. В. Склифосовского в Москве проводится множество операций на кисти. Из них 20% составляют операции по поводу контрактуры Дюпюитрена.

Несмотря на то что это заболевание изучают уже более 200 лет, проблема лечения до сих пор не решена.

Этиология

Причины заболевания до сих пор изучают. Ладонный фасциит остаётся лишь одним из фактором риска. Большое количество исследователей склоняется к аутоиммунной природе заболевания, наследственной предрасположенности.

Сам Дюпюитрен предполагал травматическую природу заболевания и описывал пациентов так: «Те, кто вынужден длительное время сжимать точку опоры в руке».

Травма лишь приводит к нарушению местного кровообращения и иннервации, что и влечёт потом перерождение соединительной ткани. Но среди пациентов есть и много тех, у кого не было травм вообще, и физическим нагрузкам они не подвергались.

Распространение получила нейрогенная теория. Согласно ей, контрактура может развиться после поражения локтевого и срединного нерва. Это бывает также после травмы, при поражении межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника.

Один из учёных заметил повышение в крови уровня С-myc онкогена, ответственного за развитие фибросаркомы (злокачественная опухоль соединительной ткани). Дальше этот факт не получил развитие в теориях возникновения контрактуры.

Патогенез

Патогенез тоже остаётся неясным. Известно лишь то, что происходит трансформация фибробластов в фибробластноподобные клетки со свойствами гладкомышечных клеток, обладающих повышенной контрактильностью.

Механизм запускают различные медиаторы воспаления и продукты обмена веществ, которые выделяются из клеток крови, при недостатке кислорода и других метаболических и механических повреждениях.

При гистологическом исследовании выявлено в узелках огромное количество фибробластов, повышенное содержание коллагена III, недостаток коллагена I.

Общую схему развития контрактуры Дюпюитрена описали в 1992 году исследователи Нотбом, Мослер, Бодо.

Процесс начинается с изменений состояния сосудов. Образование кислородных радикалов стимулирует пролиферацию фибробластов. В зоне скопления фибробластов формируются узелки. Изменяется соотношение видов коллагена. Позднее волокна коллагена укладываются линейно, образуются фиброзные тяжи. Они распространяются не только в пределах апоневроза, но и переходят на пальцы.

Клиническая картина

Заболевание начинается с быстрой утомляемости кистей, слабости. Неопределённые болевые ощущения. Иррадиация бывает и в локоть, и в плечо. Чувство онемения и похолодания пальцев.

По времени прогрессирования заболевания выделяют 3 формы: первичная (10 и более лет), вторичная (3 — 5 лет), смешанная (меньше 3 лет).

После субъективных симптомов начинают появляться узелки под кожей плотной консистенции. «Шишки на ладонях». Они с течением времени начинают разрастаться, захватывают пучки апоневроза. Это приводит к укорочению соединительнотканных волокон. Начинается ограничение движения. Невозможно полностью разогнуть пальцы.

Процесс чаще начинается с 5-го и 4-го пальцев. В зону перерождения ткани попадает и кожа, она начинает деформироваться в виде рубцов.

Классификация

Степень деформации складывается из суммы градусов углов в суставах пальцев:

  • 1-я степень – при наличии симптомов отсутствует контрактура пальцев;
  • 2-я степень – контрактура пальцев от 0 до 450;
  • 3-я степень – контрактура пальцев от 450 до 900;
  • 4-я степень – контрактура пальцев до 900 до 1350;
  • 5-я степень – контрактура пальцев больше 1350.

Из-за неясной этиологии и патогенеза невозможно патогенетическое лечение. По сути, все современные методы являются лишь симптоматическим лечением. Остаётся высокий риск рецидива, невозможно предупредить заболевание. Не существует профилактики.

На сегодняшний день залогом выздоровления является лишь своевременное посещение врача, особенно в специализированных отделениях хирургии кисти.

Лечение

Основным методом лечения остаётся операция. Она заключается в иссечении патологической ткани. Методик огромное количество. Тактика лечения по мнению разных исследователей иногда абсолютно противоположная. Некоторые дожидаются полного перерождения ткани и только после этого оперируют. Другие предпочитают удалять патологическую ткань сразу же.

Вторые обосновывают раннюю операцию последствиями контрактуры. Если долго оттягивать операцию, начинается атрофия мышц и анкилоз суставов.

До момента формирования деформации кисти использую консервативную терапию. Это позволяет отдалить начало контрактуры и ограничиться субъективными симптомами.

Множество исследователей используют глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты с положительным эффектом. Хорошо себя зарекомендовали ферменты. Их также используют и при лечении гипертрофических и келоидных рубцов.

Хорошо себя зарекомендовали папаин, колхицин, коллагеназа, лидаза. В Российской федерации распространение получил фермент лидаза. Применяют и инъекции в виде мазей, а также с физиотерапией.

Например, гель Ферменкол является комплексом коллагеназ. Препарат выделяют из гепатопанкреаса краба. Турковский И.И., Парамонов Б.А., Антонов С.Ф. провели работу, в которой доказали 4-кратное превосходство данного комплекса коллагеноз над лидазой в своей научной работе. «Сравнительная оценка глубины гидролиза коллагена и гиалуроновой кислоты в системе in vitro препаратами коллагеназы и гиалуронидазы.» БЭБиМ № 7 — Москва, РАМН, 2008.

Ферменкол имеет наибольшую активность вместе с физиотерапией, особенно при лечении подкожных процессов.

Парафинотерапия – метод теплового лечения парафином. Это процедура уменьшает воспаление, снимает боль. Оказывает расслабляющий и антиспастический эффект. Способствует лучшему проникновению коллагенолитических протеаз в рубцовую ткань.

Эффективным методом введения коллагенолитических ферментов являются электрофорез и ульрафонофорез. Под воздействием электрического тока и ультразвука повышается проникающая способность тканей пропускать ферменты и глубоко расположенные участки рубцовой ткани. Ускоряется растворение патологического коллагена.

Конкретный метод и длительность лечения подбирают лечащий врач и физиотерапевт.

При неэффективности консервативной терапии, запущенности процесса проводят оперативное лечение.

Показания к операции, тактика операции определяется индивидуально.

Операции, которые проводят при контрактуре Дюпюитрена, делятся на 2 группы: паллиативные (апоневротомия или фасциотомия) и радикальные (апоневрэктомия или фасциэктомия).

Апоневротомия — это рассечение тяжей деформированного ладонного апоневроза без удаления, но при этом устраняется контрактура. Впервые такой метод предложил хирург Купер, за 10 лет до Дюпюитрена.

В 1987 году Лангенберг проанализировал послеоперационный период пациентов. Оказалось, что рецидив происходит в 75%. Хотя со временем стали использовать различные модификации апоневротомии, что снизило количество рецидивов. Эти методики особо полезны для пациентов с противопоказаниями к радикальным операциям.

Апоневрэктомия бывает частичная и тотальная. Выбор метода зависит от клинического случая.

Теоретически удаление всех элементов апоневроза должно исключить рецидив. Однако полностью иссечь апоневроз невозможно. Рецидив заболевания после радикальной операции в различных исследованиях наблюдали от 5% до 25%.

Тотальное иссечение апоневроза к тому же приводит к нарушению функции кисти. Реабилитация занимает до 12 месяце и больше.

Частичная апоневрэктомия подразумевает удаление только поражённого участка апоневроза. Большинство хирургов применяет именно этот способ. Операция легче переносится пациентами, меньше срок реабилитации, меньше осложнений. Но рецидив больше, чем при тотальном удалении. До 30%.

Основные принципы хирургического лечения: операция на раннем этапе развития заболевания, Z-образные разрезы или поперечный хирургической доступ для лучшего косметического эффекта, иссечение апоневроза частичное, закрытие дефектов кожи местными тканями, послеоперационное введение пациентов и реабилитация.

В послеоперационном периоде руку иммобилизуют до снятия швов. Лангета фиксирует пальцы в разогнутом положении.

Контрактура Дюпюитрена лечение без операции предусматривает лишь на ранних стадиях. К перспективным методам лечения относится чрезкожная игольчатая фасциотомия. При данной методике наркоз не требуется. Достаточно проводниковой анестезии.

Под кожу вводится игла. Постепенными движениями рассекают рубцовые тяжи апоневроза. Это делают на всех уровнях ладони и пальцев. Этот метод применяют для пациентов, которые отказываются от классических методов лечения. Эффективность на раннем послеоперационном периоде удовлетворительная. Восстанавливается подвижность практически сразу после процедуры. Рассечение проводят амбулаторно, госпитализация не требуется.

Но пациент должен быть проинформирован о том, что полное выздоровление весьма сомнительно. Рецидивы до 65%. К тому же при выраженном рубцовом процессе игла просто не сможет рассечь тяжи. И всё равно придётся делать классическую операцию.

В тяжёлых случаях имеет место изменение суставов и костей кисти. В таких случаях показано применение дистракционного аппарата. Дистракцию (растяжение) проводят в несколько этапов по 2 — 3 мм в сутки. Лечение до 2 месяцев. После снятия аппарата продолжается обычное послеоперационное лечение и реабилитация.

Послеоперационные осложнения достаточно редкие. Бояться вмешательств не стоит. Современные методики операций и послеоперационные методы лечения позволяют избежать большинства осложнений. Чаще всего наблюдают лишь отёк послеоперационной раны и боли в месте операции. Это лечится быстро.

Реабилитация

Как и любое заболевание, болезнь Дюпюитрена требует послеоперационной реабилитации. Ведь хирургическое лечение — это только начало долго пути восстановления и предупреждения рецидивов.

Реабилитация подразумевает целый комплекс лечебных мероприятий. К ним относится психотерапия, санаторно-курортное лечение, медикаментозное лечение, физиотерапия, лечебная физическая культура и массаж, рефлексотерапия, диетология, трудотерапия.

Большое количество специалистов участвует в процессе восстановления. Врач реабилитолог контролирует весь восстановительный этап лечения. Лечащий врач координирует работу остальных специалистов. Также здесь задействованы такие профессионалы, как эрготерапевт (специалист по социальной и бытовой реабилитации), врач физиотерапевт, социальный работник, диетолог, психолог, инструктор по лечебной физкультуре, врач общей практики, массажист, рефлексотерапевт, психиатр.

Объём и продолжительность восстановления зависит от каждого случая. Все люди уникальны, а течение заболевания тем более. Для реабилитации могут быть подключены и оперирующий хирург, и другие специалисты.

Решимость пациента тут будет играть решающую роль. Ведь реабилитация может потребовать много времени. К тому же активность нужно поддерживать всю жизнь.

При уходе за пациентом надо обращать внимание не только на физическую активность, но и эмоциональное состояние. Заболевание может вызвать страх, тревогу, депрессию. Поэтому необходим психологический комфорт.

Очень важно восстановить навыки самообслуживания, это начинается с первого же дня после операции.

К сожалению, в России система реабилитация плохо организована. Малая часть пациентов доходит до реабилитационных центров. В таких случаях приходится лечиться в частных центрах.

В первые дни практикуют гипотермию. Со 2 — 3-го дня временно снимают лангету и выполняют пассивные движения по 5 — 10 минут.

Хорошо себя зарекомендовали методики физиотерапии с использованием ферментов коллагеназ. Эти методы описаны выше в консервативном лечении.

Заключение. Профилактика.

Профилактики, к сожалению, нет. Самое главное, не запускать заболевание, не доводить до формирования обширных рубцов. Ведь, чем раньше начать лечение, тем выше его эффективность и ниже риск рецидива. Не стесняйтесь обращаться к врачам. Лучше перестраховаться, чем потом делать операцию и продолжительное время восстанавливаться.

Если же заболевание настигло вас, пройдите немедленно лечение. Есть шанс, что консервативной терапии достаточно. Целеустремлённость и желание быть здоровым может перебороть любое заболевание.

Так, пациентка М, страдает контрактурой Дюпюитрена много лет. Но функция кисти не нарушена. Данный случай меня сильно заинтересовал. Оказалось, что она занимается скалолазанием, и каждая физическая нагрузка приводила к саморазрыву тяжей. Руки после таких нагрузок отекают, что нередко требует восстановительного лечения.

В итоге она приходила ко мне на приём для лечения отёков, последствий разрыва сухожилий. В первую очередь требовалось купировать острую воспалительную реакцию после травмы. Для начала я использовал кинезиотейпы. Они облегчают боль, улучшают микроциркуляцию. После снятия отёка пациентка прошла полный курс консервативного лечения, включающую физиотерапию, лечебную физическую культуру, массаж.

Вот уже несколько лет она периодически приходит ко мне на приём и показывает свою здоровую руку. Она по-прежнему занимается любимым делом без ограничений.

Это возможно благодаря её своевременному обращению к врачу, регулярному наблюдению и периодическим курсам консервативной терапии при необходимости.

Если же заболевание проявилось, обратитесь за помощью в специализированное отделение хирургии кисти.

Существует много таких отделений по всей стране. Вот некоторые из них: ГБУЗ города Москвы «городская клиническая больница №4» г. «Центральная клиническая больница» РАН, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский Центр Травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» МЗ РФ, ФГБУ «3 центральный военный клинический госпиталь им А.А. Вишневского» МО РФ.

Сергей Сыркин, Врач-хирург 5 статей на сайте Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» министерства здравоохранения Российской Федерации. Присуждена квалификация врач по специальности «лечебное дело». Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации. Присвоена квалификация врач по направлению: Хирургия. Специализация: хирургия, флебология, проктология, маммология, спортивная медицина, травматология. Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Контрактуры пальцев кисти представляют собой вынужденное положение суставов с ограничением пассивной и активной подвижности. Они возникают в результате повреждений и заболеваний суставов, мягких тканей, заболеваний нервной системы и многих других причин. В зависимости от участия в образовании контрактуры той или иной ткани различают кожные, десмогенные (подкожная клетчатка и апоневроз), мышечные, суставные и неврогенные контрактуры.

Контрактуры пальцев кисти разделяются на две большие группы:

1) местные контрактуры, при которых ограничение движений в суставах обусловлено механическим препятствием движению;

2) неврогенные контрактуры, зависящие от заболевания и повреждений нервной системы.

Местные контрактуры пальцев кисти и в первую очередь кожные, или дерматогенные, образуются вследствие тяги рубцов после ожогов, воспалительных процессов и травматических дефектов кожи. Обычно после ожогов III степени появляются толстые обширные келоидные рубцы, ограничивающие движения пальцев и движения в лучезапястном суставе. Десмогенные контрактуры пальцев и кисти возникают в результате воспалительного процесса в подкожной клетчатке. Особым видом десмогенной контрактуры является сморщивание ладонного апоневроза – так называемая контрактура Дюпюитрена.

Мышечные и сухожильные контрактуры образуются в результате сморщивания, сращения, укорочения сухожилий и мышц на почве острых и хронических воспалительных процессов в мышцах и сухожильных влагалищах, хронических интоксикаций, нарушений местного питания и на почве травматических повреждений мышц.

Суставные, или артрогенные, контрактуры возникают главным образом вследствие сморщивания суставной сумки и сращения синовиальной оболочки: после острой и хронической инфекции, травм суставных концов костей и связочно-сумочного аппарата, дегенеративных процессов в суставах (обезображивающий артроз и подагра).

Неврогенные контрактуры представляют собой ограничения движений в сочленениях, возникающие в результате рефлекторных нарушений при органических поражениях различных этажей нервной системы и при функциональных срывах высшей нервной деятельности. Они развиваются после заболеваний нервной системы, травм, воспалений, интоксикаций, психогенных воздействий и т. д.

Из сказанного видно, что неврогенные контрактуры в свою очередь могут быть разделены на психогенные (истерические), центральные (церебральные и спинальные) и периферические.

Причины, симптомы и течение контрактур

Контрактуры обычно возникают в результате профессиональных вредностей. Профессиональные контрактуры могут быть вызваны длительными и частыми повторными движениями, ведущими к переутомлению мускулатуры, давлением и неблагоприятными условиями окружающей среды. Хроническая функциональная перегрузка приводит к патологическим изменениям не только в мускулатуре, но и в нервной системе, реагирующей на эту профессиональную вредность судорожными сокращениями, заканчивающимися контрактурой. Длительное отравление свинцом обусловливает интоксикацию лучевого нерва и возникновение тяжелой контрактуры.

Местные контрактуры характеризуются ограничением активных и пассивных движений. Больной в состоянии выполнять активные движения лишь до определенного угла, по достижении которого движение внезапно останавливается из-за препятствия. Это одинаково относится как к сгибанию, так и разгибанию. При повторных движениях конечность достигает того же угла.

Пассивные движения пораженного сустава также совершаются лишь в определенных границах, причем объем активных и пассивных движений обычно совпадает.

Значительное преобладание пассивных движений над активными и медленное выявление препятствий к движению позволяют отказаться от диагноза местной контрактуры и считать данное заболевание зависящим от поражения нервной системы. В таких случаях при тщательном неврологическом исследовании обнаруживается локализация поражения нервной системы.

Наиболее частой причиной контрактур пальцев кисти служит гнойный тендовагинит и тенобурсит. Даже при благоприятном течении гнойного тендовагинита сгибателей пальцев кисти лечение часто заканчивается сращением сухожилий сгибателей пальца со стенкой сухожильного влагалища, что ведет к резкому ограничению, а иногда полному прекращению движений пальца.

К сухожильным контрактурам пальца кисти вторично присоединяется сморщивание суставной сумки с неизбежными патологическими изменениями суставных концов костей, образующих сустав. В результате бездействия пораженного пальца довольно скоро возникает остеопороз, отчетливо выраженный на рентгенограмме. Кроме того, на рентгенограмме обращает на себя внимание постоянное сохранение суставной щели.

Более тяжелая контрактура кисти наблюдается после гнойных тенобурситов локтевой или лучевой сумки или их обеих (перекрестная флегмона кисти). При промедлении с операцией нарушается питание сухожилий, и они расплавляются, некротизируются или срастаются с окружающими мягкими тканями. Контрактура в этих случаях поражает все пальцы. Движения в них становятся минимальными или полностью отсутствуют, и кисть является погибшей в функциональном отношении.

Такие гнойные заболевания, как подапоневротическая флегмона ладони, флегмона срединного ладонного пространства и щели тенара также могут привести к тяжелым контрактурам. Несвоевременное, анатомически необоснованное и недостаточное раскрытие очага гнойного процесса обусловливает длительное соприкосновение гноя с сухожилиями, лежащими в центре ладони вне сумок. Сухожилия претерпевают гнойное расплавление, частично отторгаются, а в большей своей части спаиваются рубцовой тканью между собой и с окружающими тканями. Глубжележащие червеобразные и межкостные мышцы также фиброзно перерождаются. Помимо них, в рубцовую массу вовлекаются нервные стволы, главным образом срединный и локтевой. Поражение нервов вызывает атрофию всех тканей и тугоподвижность суставов. Многие больные жалуются на боль в пораженной кисти, парестезию, уменьшение чувствительности и страдание от холода.

Контрактуры, возникающие после гнойных заболеваний сумок и фасциально-клетчаточных образований ладони, ведут к резкому обезображиванию кисти. Кисть представляется уменьшенной с длинными тонкими пальцами. Кожа пальцев и кисти истончена, бледно-фиолетового цвета, местами лоснится. Первый палец приведен ко второму иногда до полного соприкосновения. Все остальные пальцы слегка согнуты и находятся в ригидном состоянии. Возвышения мышц большого и V пальца атрофированы. Движения в межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястном суставах совершаются в незначительном объеме, и в функциональном отношении кисть совершенно потеряна. Внешний вид кисти, пораженной контрактурой после тяжелых гнойных заболеваний, зависит от многих причин: характера оперативного вмешательства, послеоперационного ведения, когда кисть часто длительно фиксируется в порочном положении, степени расстройства кровообращения и иннервации из-за вовлечения в рубцовую ткань артерий и нервов.

Особым тяжелым видом контрактур суставов пальцев, кисти и лучезапястного сустава является так называемая ишемическая контрактура Фолькмана. Ишемическая контрактура представляет собой комбинацию мышечной и неврогенной контрактур и чаще наблюдается у детей после надмыщелковых переломов плечевой кости в случае наложения циркулярных гипсовых повязок. У взрослых эта контрактура встречается после тяжелых повреждений, бытовых и огнестрельных ранений в области локтевого сустава и предплечья.

В начальном периоде ишемической контрактуры наблюдаются симптомы расстройства кровообращения, а в дальнейшем – постепенно нарастающая контрактура пальцев и кисти от склеротического перерождения и укорочения мышц.

Обычно после травмы области локтевого сустава (чаще предплечья) и наложения гипсовой повязки или при наличии массивной межмышечной гематомы предплечья уже спустя 8-12 часов, реже на 2-й день появляется боль в предплечье, отек кисти и пальцев, цианотичность кожных покровов, чувство онемения и холода, слабость в пальцах поврежденной конечности. В тяжелых случаях пальцы совершенно нечувствительны. Внешний вид кисти в этой стадии довольно характерен. Пальцы находятся в состоянии легкого сгибания в межфаланговых суставах. Движения в них резко ограничены или полностью отсутствуют. Если немедленно устранить причину сдавления, снять повязку, то пульс на лучевой артерии может прощупываться, но остается резкое нарушение иннервации до полного паралича включительно.

Чем сильнее было сдавление, тем значительнее нарушение кровообращения. В тяжелых случаях пульс на лучевой артерии может быть ослаблен или не прощупывается. После снятия гипсовой повязки на коже предплечья часто обнаруживают пузыри, наполненные прозрачной жидкостью, и значительный отек всего предплечья. Кожная чувствительность расстроена, главным образом на пальцах и кисти, чаще в виде «перчатки» до уровня бывшего сдавления.

Немедленное устранение причины сдавления и предпринятое консервативное лечение только в отдельных случаях останавливает развитие процесса. В большинстве же случаев постепенно развивается стойкое сведение пальцев и кисти. Кисть слегка согнута в лучезапястном суставе. Первый палец согнут и несколько приведен. Все остальные пальцы согнуты в межфаланговых суставах и разогнуты в пястно-фаланговых суставах. Активные движения пальцами сильно ограничены. Ни захватить предмет, ни удержать его пальцы не могут. Разгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах возможно в очень незначительной степени при максимальном сгибании кисти, т. е. при устранении натяжения поверхностного глубокого сгибателя пальцев. Следовательно, в основе ишемической контрактуры лежит укорочение мышц и сухожилий сгибателей пальцев. Вся кисть выглядит истонченной, атрофированной, что зависит от нарушения питания пораженных мышц и вовлечения в процесс срединного и локтевого нервов.

Лечение контрактур

Кожные контрактуры наиболее часто возникают после ожогов. Прежде всего необходима профилактика образования стягивающих рубцов. Лечение кожных контрактур кисти состоит в иссечении поврежденной кожи и глубоких рубцов и замещении их полноценной кожей. Лечение контрактур после тяжелых ожогов, простирающихся в глубину до сухожилий и связок, требует пересадки кожи. Весь рубец необходимо иссечь и заместить толстым лоскутом (то же и на теле пальцев).

Лечение ишемической контрактуры в ранней стадии чисто консервативное. Несмотря на большое количество средств и способов консервативного лечения и их энергичного применения, они все же не обеспечивают обратного развития процесса.

Среди консервативных мероприятий широкой известностью пользуются физиотерапевтические методы, способствующие восстановлению питания и тонуса пораженных мышц. Если обстоятельства позволяют, то теплые водные ванны через день весьма желательны. Обязательным дополнением должны быть занятия лечебной гимнастикой. Однако лишь в легких случаях ишемической контрактуры отмечается благоприятный результат.

В более тяжелых случаях не удается предотвратить асептического некроза мышц и возникновения контрактуры, требующей оперативного лечения. Операция выполняется под любым видом местной анестезии. Продольный разрез проводится по средней линии с ладонной поверхности предплечья от лучезапястного сустава до верхней трети предплечья. После выделения сухожилий поверхностного сгибателя II, III, IV и V пальцев их приподнимают однозубым крючком или марлевой полоской и отводят в сторону. Затем выделяют сухожилия глубокого сгибателя пальцев. После этого поочередно каждое сухожилие поверхностного сгибателя перерезают на 1-2 см выше карпальной связки, а сухожилие глубокого сгибателя – на 5-6 см проксимальнее, чем предыдущие. Пальцы легко выпрямляются, а концы сухожилий глубокого сгибателя расходятся на 4-5 см. Центральные концы сухожилий поверхностного сгибателя сшивают бок в бок четырьмя-пятью кетгутовыми швами с периферическими концами соответствующих сухожилий глубокого сгибателя поочередно для каждого пальца при легком сгибании пальцев в межфаланговых суставах. Кожные раны зашивают наглухо. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до средней трети плеча со слегка согнутыми пальцами.

После операции рекомендуется применение физиотерапии и лечебной гимнастики. Ранние движения пальцами для предотвращения спаек назначаются через 48 часов после операции. С 10-го дня гипсовую лонгету снимают временно для выполнения физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики. Общий срок иммобилизации гипсовой лонгетой не менее 3 недель. Из физиотерапевтических процедур назначают ионтофорез с йодистым калием, парафиновые аппликации, водяные ванны, грязелечение и массаж. Физиотерапевтическое лечение должно проводиться в течение 2-3 месяцев после операции.

Лечение ишемической контрактуры пальцев кисти не всегда дает хорошие результаты, поэтому большое значение имеют профилактические мероприятия. В первую очередь необходимо правильное и своевременное вправление переломов и внимательное наблюдение за состоянием кисти и пальцев в течение ближайших 48 часов после наложения повязки. При первых признаках расстройства кровообращения с наличием отека в области предплечья надо придать конечности возвышенное положение и ослабить повязку, а при недостаточности этих мероприятий произвести рассечение фасции предплечья.

Лечение после воспалительных рубцовых контрактур кисти – дело исключительной трудности. Только в самой ранней стадии при сохранении целости скользящего аппарата, когда нет выраженных трофических расстройств, еще могут быть получены ощутимые результаты при помощи консервативных мероприятий. В этих случаях систематически применяются новокаиновые блокады (как циркулярные, так и непосредственно вокруг очага поражения) один раз в неделю. Одновременно назначается активное физиотерапевтическое лечение: парафин, озокерит, диатермия и другие средства, способствующие улучшению кровообращения. Все эти мероприятия сочетаются с постоянным и длительным вытяжением при помощи различных ортопедических аппаратов. Описанные мероприятия могут ликвидировать контрактуру, но они бессильны при сращении и рубцовом перерождении сухожилии. В последних случаях требуются исключительно трудные оперативные вмешательства, состоящие в иссечении всех рубцовых перерожденных тканей, освобождении стянутых нервов и артерий, замене кожи ладони полноценным лоскутом на ножке и пересадке сухожилий сгибателей.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!