Мышечная дисфункция внчс

Содержание

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Почему хрустит и болит челюстной сустав – все признаки дисфункции ВНЧС, как лечить заболевание и что делать для профилактики

На протяжении жизни челюстные суставы подвергаются большой нагрузке, принимая участие в речи, жевании, глотательном акте, зевании. Ввиду такой чрезмерной активности и возникновении ряда неблагоприятных обстоятельств развивается дисфункция ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава), которая выражается в нарушении его функций, ограничении подвижности, дискомфортных ощущениях. Синдром дисфункции ВНЧС (код по МКБ-10 К07.6) требует незамедлительного обращения к врачу и адекватного лечения. О том, что собой представляет заболевание, как проявляется, и как лечить дисфункцию ВНЧС читайте далее в сегодняшнем подробном материале.

Немного о строении сустава

Височно-нижнечелюстной сустав является парным сочленением, расположенным справа и слева на лицевой части черепа. В его структуре задействованы – головка нижней челюсти, височная впадина на черепе и диск, который находится между двумя этими образованиями. К нему также относятся связки, сухожилия и мышечные волокна, которые прочно удерживают головку во впадине и обеспечивают подвижность и функциональность сочленения.

На фото показана схема строения челюстного сустава

Суставной диск служит амортизатором, смягчая трение и давление суставных поверхностей относительно друг друга. Головка и впадина покрыты хрящевой тканью, клетки которой продуцируют синовиальную жидкость, предназначенную для питания и дыхания соединительно-тканных структур сустава, а также для обеспечения скольжения головки.

Что собой представляет заболевание

Любое повреждение в сочленении, недостаточный приток питательных веществ и/или кислорода, дефицит синовиальной жидкости, травмы или инфицирование суставной капсулы и ее компонентов приводит к нарушению работы сочленения. В результате развивается дисфункция височно-нижнечелюстного сустава – патологическое состояние сочленения, при котором ввиду изменений в костной, соединительной и мышечной ткани частично нарушены его функции.

Интересный факт! Патология больше характерна для женской половины населения; по возрастным параметрам чаще наблюдается у 20-40-летних пациентов. Серьезные изменения в ВНЧС диагностируют примерно у 10% обратившихся к врачу.

Как формируется патология

На данный момент в этиологии дисфункции ВНЧС1 существуют три теории механизма ее формирования:

  1. окклюзионно-артикуляционная: в основе заболевания лежат нарушения со стороны зубочелюстной системы. Это могут быть – патологии прикуса, длительное отсутствие зубов, неправильная установка протеза, травмы и прочие,
  2. миогенная: болезнь провоцируют нарушения структуры и функций мышечных тканей челюстно-лицевого аппарата,
  3. психогенная: основные провоцирующие факторы – расстройства, связанные с нервной системой, главным образом, центральной.

Почему сустав не может правильно функционировать

Травма челюсти может спровоцировать проблему

Чаще всего причины дисфункции ВНЧС – нарушение прикуса и отсутствие зубов в ряду, самая редкая причина – врожденные аномалии. Среди основных факторов, провоцирующих дисфункцию сустава, можно выделить следующие:

  • травмирование ВНЧС: вывих, подвывих,
  • травмирование мышц: челюстно-лицевых, головы, шейного одела позвоночника,
  • травма челюсти: перелом, трещина, ушиб,
  • ревматическое поражение суставных тканей,
  • артриты, артрозы,
  • бруксизм,
  • психические расстройства: приводящие к чрезмерному напряжению сочленения,
  • профессиональная деятельность: требующая большой речевой или иной нагрузки,
  • перегрузка мышечных волокон жевательной группы: например, когда человек регулярно жует пищу только на одной стороне.

Читайте по теме: что такое бруксизм у детей и у взрослых – какими способами можно бороться с болезнью.

Как проявляется заболевание

При патологии появляется боль, щелканье и заедание челюсти

Характерные признаки нарушения в функционировании височно-нижнечелюстного сустава проявляются нижеприведенной симптоматикой:

  • боль: болевая дисфункция ВНЧС проявляется соответствующими ощущениями, локализованными в области боковых участков лица, шеи, а также в висках, грудино-ключичного сочленения. Кроме того, у человека может создаваться впечатление, что болит зуб. Часто патология вызывает сильную головную боль, а также в области глаз и ушей, маскируясь, например, под гипертонию, отит, остеохондроз и другие заболевания,
  • «заедание» сустава: проявляется в том, что человеку трудно открыть рот – для этого ему требуется предварительно подвигать челюстью, улавливая момент, когда она «встанет на место»,
  • «щелканье»: во время движений челюстью отчетливо раздаются щелчки или хруст, причем их может быть слышно не только саму пациенту, но и окружающим людям. Что касается боли, то ее может и не быть.

Кроме того, нарушение работы височно-нижнечелюстного соединения проявляется и такими симптомами, как: шум и/или звон в ушах, ухудшение слуха, ощущение жжения в носовых проходах, гортани, головокружение, храп. Постепенно болезнь может спровоцировать нарушение сна, депрессивное состояние, упадок сил, нервозность.

Патология может вызвать нервозность, депрессию, упадок сил и другие неприятные симптомы

«Для клинической картины дисфункции ВНЧС характерен двойной щелчок. В основе его происхождения – нарушенное взаимодействие между головкой нижней челюсти и суставным диском, расположенным спереди от нее: когда открывается рот, головка сустава тоже двигается в этом направлении. Во время столкновения происходит щелчок, после чего диск следует за головкой и встает на свое место. Когда челюсть возвращается в обратное положение (рот закрывается), диск снова соскакивает и смещается кпереди – щелканье происходит второй раз. В первом случае звук слышен более отчетливо и громко», – комментирует эксперт, стоматолог-ортопед-гнатолог Чернов Андрей Растиславович.

Как проводятся диагностические мероприятия

Диагностикой вышеописанных симптомов и лечением дисфункции ВНЧС в стоматологии занимается врач – гнатолог. Так как заболевание характеризуется разнообразием клинических проявлений, то большая часть пациентов, не догадываясь об истинной его причине, много времени тратит впустую на обследования у специалистов других направлений, например, невролога или ЛОРа.

Диагностические мероприятия проводятся комплексно. Чтобы исключить другие патологии, врач может назначить исследования:

  • ортопантомограмма (ОПТГ): панорамный снимок,
  • телерентгенограмма: проводится на том же оборудовании, что и ОПТГ, но показывает строение костей черепа с боку (в профиль),
  • КТ или МРТ сустава: компьютерная и магнитно-резонансная томография соответственно,
  • УЗИ: ультразвуковая диагностика,
  • гнатодинамометрия: специальный прибор определяет силу жевательных мышц,
  • иммунограмма крови,
  • выявление ревматоидного фактора: на основании анализа крови.

Тля диагностики может использоваться телерентгенограмма

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями – вывих, воспалительный процесс, отиты, дегенеративные изменения в костном веществе.

Какое лечение назначают при нарушении функции

Методы лечения дисфункции ВНЧС различны. Исходя из результатов диагностики, и на основании данных, полученных при осмотре, врач может назначить прием лекарственных средств, провести терапевтическое или ортодонтическое лечение, а в некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

1. Стоматологическое, ортопедическое и ортодонтическое лечение

Если нарушение функции сустава нижней челюсти вызвано патологией прикуса или проблемами с зубами (протезами), возможно проведение следующих процедур:

  • коррекция прикуса с помощью брекетов,
  • подбор шины или капы: для предупреждения чрезмерного нервного сжатия зубов, при бруксизме, при патологиях прикуса (до использования брекет-систем),
  • шлифование жевательной поверхности зубов: если их положение отличается от нормы,
  • переустановка слишком высоких пломб или их стачивание,
  • перепротезирование,
  • восстановление целостности зубного ряда при отсутствии единиц: установка коронок, мостов или имплантов.

Так выглядит капа для лечения бруксизма

Важно знать! Если у человека давно не было зубов, то в височно-нижнечелюстном суставе уже произошли структурные и функциональные изменения (в худшую сторону). Протезирование, как и имплантация зубов, проведенное за короткий срок, не приведет к такому же быстрому восстановлению суставных тканей и обретению идеального прикуса, так как сочленение уже работает по-другому. Поэтому коррекция работы челюстного сустава проводится постепенно – для этого протезы регулярно нужно корректировать.

2. Терапия лекарственными препаратами

Назначать медикаментозное лечение может только специалист

Медикаментозная терапия показана для устранения различных дискомфортных состояний и ощущений:

  • обезболивающие препараты,
  • противовоспалительные средства,
  • миорелаксирующие: устраняющие повышенный тонус мышц нижней челюсти (при мышечной дисфункции ВНЧС).

При необходимости специалист назначит антидепрессивные лекарства, седативные средства. Наружно могут применяться различные противовоспалительные и анальгетические мази и гели, аппликации на болевую область. При сильной боли показаны инъекционные блокады новокаина или гидрокортизона.

3. Физиотерапевтические методы

Физиотерапевтическое лечение дисфункции ВНЧС устраняют болевые ощущения, нормализуют обменные процессы в тканях сустава, улучшают ток лимфы и крови, восстанавливают функциональную активность клеток, способствуют выработке синовиальной жидкости и проявляют другие многочисленные эффекты. Из методов физической терапии при данной патологии хорошо зарекомендовали себя: электрофорез, дарсонвализация, парафинотерапия, лазеротерапия, ультразвуковое воздействие, массаж.

Для лечения назначается физиотерапевтические процедуры

Важно знать! Несмотря на обязательное ограничение движений в сочленении во время лечения, после устранения воспалительных симптомов пациентам показана лечебная гимнастика. При дисфункции ВНЧС упражнения ЛФК подбирает только врач; ни в коем случае нельзя самостоятельно подбирать наиболее подходящие упражнения из Интернета! Это может привести к осложнениям.

4. Оперативное лечение

Если вышеописанные методы не дают положительного результата, назначается операция. В зависимости от сложности случая это может быть коррекция положения суставного диска, устранение воспалительных явлений эндоскопическим путем, артропластика. В некоторых ситуациях врач может назначить рассечение (разделение) крыловидной мышцы – миотомию, или головки челюсти – кондилотомия.

5. Дополнительные рекомендации по лечению

Пища должна быть мягкой

Пациентам следует обязательно придерживаться особого режима питания. Из рациона исключают продукты и блюда, требующие активного движения челюстью. В период лечения особенно важно принимать пищу в каше- и пюреобразном виде или мягкой консистенции. Также еда должна быть мелко нарезана, чтобы исключить необходимости сильно открывать рот и/или откусывать.

Специалисты советуют обратить внимание на некоторые вредные привычки, приводящие постепенно к нарушению функций сустава, например, подпирание челюсти рукой, жевание на одной стороне полости рта, удержание телефона плечом. Если имеется привычка стискивать зубы, напрягать мышцы, можно пройти курс обучения релаксации, самомассажа, проконсультироваться с инструктором ЛФК, научиться преодолевать стресс.

Нарушение функции ВНЧС в юношеском возрасте

Юношеская дисфункция ВНЧС характерна для подросткового возраста, начиная лет с 11-ти, причем у мальчиков заболевание диагностируется реже, чем у девочек. При обследовании у детей обнаруживаются следующие нарушения и состояния: ВСД (вегето-сосудистая дистония), плоскостопие, суставные патологии, быстрое наступление усталости.

Кроме того, практически любая инфекция (особенно вирусная) или чрезмерная нагрузка на нижнечелюстной сустав провоцируют возникновение симптомов нарушения его функционирования.

Особенности лечения у детей и подростков

Детям может назначаться специальная повязка

Терапия в основном заключается в иммобилизации ВНЧС специальной повязкой, соблюдении режима питания и щадящей диеты. В тяжелых случаях применяются шины или специальные аппараты, которые не дают ребенку широко раскрывать рот, электро- и фонофорез обезболивающих и противовоспалительных средств, массажные процедуры, ЛФК, прием внутрь нестероидных противовоспалительных лекарств, наложение повязок на сустав, пропитанных лекарственными мазями или гелями.

Терапия проводится до тех пор, пока скелет лица не сформируется окончательно. Ребенка ставят на диспансерный учет, длительность которого может составлять около пяти лет. При отсутствии лечения юношеской дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в дальнейшем в нем могут происходить дегенеративные изменения.

«Мне как-то в детстве ставили диагноз дисфункции нижней челюсти. Ну, что делать, иногда ходила с повязкой, когда сильно уж больно было. Правда, когда мама не видела, я ее снимала, ну не понимала же, чем все это может закончиться… Хорошо, что пронесло, сейчас никаких изменений или последствий нет…».

Антонина Р. (из сообщения со стоматологического форума forum-dental.ru)

Чем грозит отсутствие лечения патологии

Если игнорировать симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, это грозит серьезными проблемами со здоровьем. Постепенно ткани сочленения будут разрушаться; процесс дегенерации приведет к анкилозу – полному отсутствию возможности движения челюстью. В свою очередь, ограниченное движение провоцирует расстройства дыхания (а это значит – недостаток кислорода в организме), проблемы с речью, нарушение пропорций лица.

Кроме того, отсутствие лечения сделает затруднительным полноценное питание, что создаст условия для развития анемии, дефицита питательных веществ. Человеку будет сложно даже проглотить собственную слюну, не говоря о пище. Атрофические процессы в суставных тканях, диске, связках, мышцах постепенно приведут человека к инвалидности.

К какому врачу обращаться и где пройти лечение

Где лечат дисфункцию ВНЧС, и к какому врачу нужно обратиться? Проблемами с зубочелюстным аппаратом, в частности с суставом нижней челюсти, занимается узкий специалист – стоматолог-гнатолог. Как правило, в той или иной степени знаниями гнатологии – науки, которая изучает взаимодействие структур зубочелюстной системы, обладает каждый стоматолог (в частности – ортопед и ортодонт). Однако если в клинике имеется гнатолог, лучше сразу обратиться к нему.

Лечение патологии проводит стоматолог-гнатолог

Сколько стоит лечение

Цена на лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава зависит от статуса клиники и ее ценовой политики, сложности случая, региона, уровня профессионализма врача и других факторов. Показатель стоимости колеблется в очень широких пределах: от 10-15 тысяч рублей до 200-300 тысяч. Важно также понимать, какая именно процедура требуется – только ли протезирование, либо дополнительно хирургическая операция. От этого и будет зависеть ценник.

Профилактические меры и прогноз

Профилактические осмотры у стоматолога очень важны

Своевременное обнаружение патологии, адекватное лечение, устранение причины дисфункции нижнечелюстного сустава и соблюдение рекомендаций в дальнейшем является залогом успешного выздоровления. Чтобы предотвратить развитие патологии, необходимо обратить внимание на следующие меры профилактики:

  • вовремя исправлять прикус,
  • восполнять отсутствующие единицы зубного ряда,
  • равномерно распределять пищу в полости рта,
  • избегать чрезмерной нагрузки на челюсть,
  • бережно относиться к суставу после травмирования: в реабилитационный период не пренебрегать повязками и другими приспособлениями,
  • избавляться от привычек: которые провоцируют дисфункцию ВНЧС,
  • повышать устойчивость к стрессу.

Мерами профилактики дальнейшего разрушения сустава нижней челюсти являются: своевременное обращение к специалисту и неукоснительное соблюдение его рекомендаций.

  1. Галебская К.Ю., «Современный взгляд на вопросы этиологии и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава», журнал «Ученые запаски СПбГМУ им. И.П. Павлова», 2015год.

Мышечно-суставная дисфункция

Мышечно-суставная дисфункция — нарушение координированной функции жевательных мышц ВНЧС и взаимного расположения элементов ВНЧС (головки и диска относительно суставного бугорка).
Для обозначения мышечно-суставных дисфункций применяют следующие термины: синдром Костена, болевой синдром дисфункции сустава, невралгия ВНЧС, челюстно-лицевая дискинезия, артропатия, функциональная артропатия.
Синдром Костена проявляется суставными симптомами (боль, суставной шум), парестезией полости рта (жжение языка, сухость во рту), ушными симптомами (боль, шум, заложенность ушей), головной болью. Появление этих симптомов связывали с дистальным смещением суставных головок при потере боковых зубов, с травмой барабанной струны, артерии, вены, проходящих в глазеровой щели.
Исследования показали, что механическая травма вышеназванных образований суставной головкой исключена, так как смешение последней возможно на 2—3 мм в пределах суставной ямки , а барабанная струна расположена медиальнее и ниже последней на 4—11 мм .
Ушные симптомы при патологии ВНЧС обусловлены раздражением свободных окончаний ушно-височ-ного нерва в капсуле сустава, рефлекторным сокращением мышц среднего уха , вовлечением в патологический процесс сосудистых и симпатических образований, общих для ВНЧС и органа слуха .
«Артропатия» — собирательное обозначение для различных заболеваний сустава, поэтому для диагностики суставной патологии оно малопригодно.
Термин «синдром Костена» не подходит для диагностики, так как все симптомы вместе редко встречаются.
Окклюзионные факторы, несомненно, играют важную роль в возникновении мышечно-суставной патологии, так как они нарушают координированную активность мышц и движения нижней челюсти, вовлекая в патологический процесс все органы зубочелюстной системы. Практика, однако, показывает, что соматическая патология (эндокринные, суставные и другие заболевания), психоэмоциональные нарушения являются важными факторами, формирующими синдром мышечно-суставной дисфункции. В последние годы выделяют предрасполагающие и поддерживающие факторы .
Предрасполагающие факторы:
• окклюзионные нарушения (окклюзионный фактор);
• изменение состояния мышечного аппарата (мышечный фактор);
• патология позвоночника (чаще шейно-грудного отдела), асимметрия плеч, лопаток, укорочение одной ноги и др.
Поддерживающие факторы:
• вторичные изменения в жевательных мышцах и ВНЧС;
• развитие психовегетативного синдрома;
• гипокальциемия.
При биохимическом исследовании крови у 44 % пациентов выявлено достоверное снижение уровня кальция в крови до 6,8±2,1 мг% (в норме 9—11 мг%). Таким образом, формируется своеобразный порочный круг, в котором каждый фактор усиливает действие другого. Первичный фактор трудно распознать. Поскольку функциональные нарушения возникают при наличии многих причин, можно сделать вывод, что лечение должно быть комплексным с участием как стоматологов, так и других специалистов (невропатологов, стоматоневрологов, терапевтов и др.).
Большое значение в этиологии мышечно-суставной дисфункции имеет травма суставных тканей, что наблюдается при потере боковых опорных зубов, вторичной деформации зубных рядов, преждевременных контактах на отдельных зубах, неравномерных контактах, неравномерной стертости окклюзионной поверхности и других нарушениях зубочелюстной системы.
При преждевременных контактах на ретрузионных поверхностях происходит смещение суставных головок вперед. Если такие контакты имеются на протрузионных поверхностях зубов, суставные головки смещаются назад. Боковое смещение происходит при преждевременных контактах на рабочей или балансирующей стороне. Если это происходит на рабочей стороне, т.е. на поверхностях классов А и С, нижняя челюсть смещается в противоположную (балансирующую) сторону; если на поверхностях класса В, то в ту же сторону, где находится этот преждевременный контакт.
В ходе ортодонтического лечения, если зубы перемещаются так, что возникают преждевременные контакты на протрузионных поверхностях, возможно дистальное смещение суставных головок с переднемедиальной дислокацией диска. Это ведет к повреждению задисковой зоны, которая осуществляет трофику ВНЧС, способствует стабилизации суставного диска за счет эластичных волокон, противостоящих наружной крыловидной мышце. При этом нарушаются образование синовиальной жидкости, питание хрящевых структур.
Повышенная нагрузка на диск истончает его, позднее образуются перфорации в области латерального полюса, так как в этой области диск тоньше, чем с медиальной стороны. Диск теряет свои амортизационные свойства, происходит перестройка костной ткани латерального полюса суставной головки. При длительно существующих окклюзионных нарушениях могут быть обнаружены признаки микротравматического артроза: деформация суставных поверхностей, ограничение подвижности и боль в ВНЧС.
Клиническая картина и диагностика. Можно выделить две основные формы мышечно-суставной дисфункции: без боли и с болью в жевательных мышцах и/или в ВНЧС. В последнем случае, вероятно, можно говорить о болевом синдроме дисфункции, для которой характерна односторонняя постоянная боль различной интенсивности и характера в околоушно-жевательной, щечной, височной и лобной областях, иррадиирующая в челюсти, зубы, соответствующую половину головы, ухо, твердое небо, язык, глотку (рис. 5.1). Боль усиливается при движении головы, иногда при жевании, глотании, разговоре, при переохлаждении, эмоциональном напряжении, уменьшается после приема анальгетиков и транквилизаторов. Препараты карбама-зепина не всегда дают эффект.
Боль часто сопровождается ограничением подвижности нижней челюсти, особенно к вечеру, эмоциональными расстройствами (тревога, страх), нарушением сна.
В анамнезе нередко имеются стоматологические манипуляции, длительное пребывание с открытым ртом, стрессовые ситуации, травмы челюстно-лицевой области, ушибы шейного отдела позвоночника. У многих пациентов может быть выявлен бруксизм, симптом «сжатых челюстей» даже при незначительном эмоциональном напряжении.
Симптомы мышечно-суставной дисфункции: щелчки в суставе во время движений нижней челюсти, временами возникающее блокирование движений нижней челюсти, парестезии слизистой оболочки полости рта, повышенная чувствительность зубов к температурным раздражителям, накусыванию, рецессия десневого края, асимметрия лица за счет гипертрофии собственно жевательной или (реже) височной мышцы.

Симптомы и их сочетания могут быть разнообразными. Нередко наблюдается, например, только один симптом — щелчки при движении нижней челюсти, которые связаны с гипермобильностью суставных головок, дислокацией суставных дисков.

Рис. 5.1. Возможные зоны распространения боли при болевом синдроме мышечно-суставной дисфункции.
Наиболее часто встречающиеся симптомы:
• боль при пальпации жевательных мышц (даже при отсутствии соответствующих жалоб);
• нарушение подвижности нижней челюсти (уменьшение или увеличение амплитуды открывания рта и/или боковых движений нижней челюсти), зигзагообразное смещение или боковое отклонение ниж ней челюсти при открывании рта;
• щелчки в суставе в начале, в середине или в конце открывания и/или закрывания рта.
Пальпация ВНЧС, как правило, безболезненная. Результаты исследований показывают, что чаще обнаруживается односторонняя болезненная пальпация собственно жевательной и наружной крыловидной мышц, реже — височной мышцы (92, 62 и 25 % случаев соответственно). Двусторонняя болезненная пальпация наружных крыловидных мышц наблюдается у трети всех исследованных пациентов.
Степень выраженности боли при пальпации мышц определяют клиническими наблюдениями:
• при резкой болезненности имеется «симптом прыжка»;
• при незначительной болезненности закрывается глаз на соответствующей стороне.
При пальпации обнаруживаются болезненные участки локального мышечного гипертонуса в виде тяжей, уплотнений округлой формы разного размера — триггерные зоны, боль от которых распространяется в любую область соответствующей стороны лица. Болезненная пальпация мышц дна полости рта определяется примерно в трети случаев. При исследовании окклюзионных контактов в положении боковых окклюзии выявляются свободное перемещение нижней челюсти в одну сторону(привычная сторона жевания) и крайне затрудненное перемещение в другую. Пробы на сжатие челюстей и скрип зубов положительные.
Гипертрофия собственно жевательной или височной мышцы (передние пучки) с одной стороны наблюдается чаще у женщин до 30 лет на привычной стороне жевания.
При обследовании зубных рядов выявляются:
• аномалии положения зубов, их скученность, одно- и двустороннее сужение зубных рядов верхней и нижней челюстей;
• нарушение прорезывания третьих моляров, их ретенция, аномалия положения, выдвижение в сторону отсутствующего зуба-антагониста;
• недостаточные окклюзионные контакты в положении центральной окклюзии (например, при незавершенном ортодонтическом лечении);
• суперконтакты на рабочей и балансирующей сторонах;
• отсутствие (частичное или полное) жевательных зубов на одной стороне;
• вторичная деформация зубных рядов в результате отсутствия противолежащих зубов и блокировка движений нижней челюсти;
• пришлифованные площадки окклюзионной поверхности.
ЭМГ-исследования показали, что в норме наблюдается симметричная активность одноименных мышц, согласованная функция мышц-синергистов и антагонистов, четкая ритмичная смена фаз активности и покоя. Амплитуда биопотенциалов жевательных и височных мышц при сжатии зубов и в положении центральной окклюзии меньше, чем при жевании. При сжатии челюстей и жевании более активны мышцы-подниматели, и при глотании — мышцы дна полости рта.
При мышечно-суставных дисфункциях значительно изменяется ЭМГ-картина: наблюдается асимметрия активности одноименных мышц, увеличивается время активности и уменьшается время покоя, появляется спонтанная активность в покое (рис. 5.2), повышается активность мышц дна полости рта при жевании. Мышцы-подниматели активнее, чем в норме, участвуют в глотании, а мышцы-опускатели — в жевании и сжатии челюстей. Это, очевидно, является защитным механизмом, уменьшающим травму пародонта, твердых и мягких тканей зубов, ВНЧС при наличии суперконтактов (защитный рефлекс).
Характерным признаком мышечно-суставной дисфункции является спонтанная ЭМГ-активность жевательных мышц при физиологическом покое. Кроме того, время рефлекторного торможения ЭМГ-активности собственно жевательной мышцы во время сжатия челюстей в положении центральной окклюзии при постукивании неврологическим молоточком по подбородку (по середине) при дисфункции в 2 раза больше, чем в норме, что является свидетельством нарушения рефлекторной деятельности жевательных мышц.
При мышечно-суставной дисфункции на КТ в сагиттальных проекциях справа и слева определяются большая амплитуда движения суставной головки балансирующей стороны, асимметрия положения суставных головок в ямках в положении центральной окклюзии.

Рис. 5.2. ЭМГ собственно жевательных мышц при произвольном жевании (а) и в состоянии «физиологического покоя» нижней челюсти (б) при мышечно-суставной дисфункции до (1) и после (2) лечения по сравнению с нормой (3).
При этом на привычной стороне жевания наблюдаются сужение заднего отдела и расширение переднего отдела суставной щели, суставная головка смещена назад; на противоположной стороне, наоборот, расширение заднего отдела и сужение переднего отдела суставной щели, суставная головка смещена вперед. На привычной стороне жевания более высокий суставной бугорок с отвесным задним скатом, чем на противоположной стороне.
На КТ в аксиальных проекциях наблюдается асимметрия толщины наружных крыловидных и собственно жевательных мышц. На МР-томограмме — дислокация суставного диска вперед, наружу или внутрь.
В норме при движениях нижней челюсти головка и диск ВНЧС, синхронно смещаясь, обеспечивают нормальную суставную функцию, при этом диски располагаются постоянно между суставными поверхностями — головками и ямками сустава (рис. 5.3, а).
Нарушения взаимного расположения элементов сустава наиболее часто встречаются в виде:
• дислокации суставных головок (рис. 5.3, б);
• дислокации суставных дисков;
• сочетания двух вышеназванных форм внутренних нарушений в суставе.
Клиническая картина дислокации суставных головок зависит от особенностей строения суставного бугорка (высокий, отлогий), амплитуды открывания рта и положения суставных дисков.

Рис. 5.3. Взаимное расположение головки и диска ВНЧС при открывании и закрывании рта в норме (а) и при гипермобильности суставной головки (б). В центре — характерные аксиограммы.
Если гипермобильность головок происходит при нормальном положении дисков во все моменты движений нижней челюсти, то щелчки отсутствуют. Если имеется дислокация диска кпереди, клинически в определенный момент открывания и закрывания рта наблюдается волнообразное движение нижней челюсти за счет разной амплитуды движения головок справа и слева. На стороне дислокации диска происходит задержка движения и челюсть смещается в эту сторону, а затем со щелчком — в противоположную сторону. Рентгенологическая картина гипермобильности суставных головок представлена на рис. 5.4. В норме при открывании рта суставные головки не должны выходить кпереди от вершин суставных бугорков.
Если в конце открывания рта суставная головка смещается кпереди от диска, то при закрывании рта она со щелчком репонируется в нормальное положение.
Неполная дислокация суставной головки — периодически возникающая блокировка в суставе, которую устраняет сам пациент при движениях нижней челюсти (активная репозиция). Синонимы: «подвывих» головки, «щелкающий сустав».
Полная дислокация суставной головки («вывих» суставной головки) — фиксированное, не физиологическое положение головки на переднем скате суставного бугорка при невозможности закрыть рот. Репозиция головки и закрывание рта возможны только по методу Гиппократа (пассивная репозиция осуществляется врачом) (рис. 5.5). Такая дислокация суставных головок может произойти при форсированном открывании рта (зевание, стоматологические манипуляции с длительным открыванием рта), спортивных и других травмах (при открытом рте удар по нижней челюсти в направлении сверху, спереди и вниз).

Дислокация суставного диска. Диск, эластичные волокна задисковой зоны, верхняя часть наружной крыловидной мышцы и латеральная связка ВНЧС играют важную роль в биомеханике всех движений суставной головки, предотвращают ее давление на тонкое дно суставной ямки.

Рис. 5.4. Томограммы ВНЧС в привычной окклюзии (вверху) и при открытом рте (внизу). В привычной окклюзии имеется двустороннее расширение суставной щели (необоснованное наложение разобщающейся шины на верхнюю челюсть). При открытом рте гипермобильность суставных головок со щелчком в начале закрывания рта («щелкающий сустав»). Вершины суставных бугорков уплощены, а — справа; б — слева.
Функциональное взаимодействие между диском, головкой и мышцами нарушается при суперконтактах в центральной и динамической окклюзиях, изменениях активности жевательных мышц.
Дислокация суставного диска — нефизиологическое положение диска по отношению к суставной головке. В зависимости от направления смещения дислокация может быть кпереди, кзади, внутрь или наружу.
В 80—90 % всех случаев наблюдаются передние дислокации диска, которые могут быть вправляемыми при активных движениях нижней челюсти, осуществляемых самим пациентом (дислокация диска с редукцией), и невправляемыми (без редукции). Передние дислокации диска часто сочетаются с его смещением внутрь или наружу.

Рис. 5.5. Полная передняя невправляемая двусторонняя дислокация суставных головок (A.M. Соколов), а — репозиция нижней челюсти возможна только по методу Гиппократа; б — томограммы внчс.
В зависимости от положения диска в центральной окклюзии различают «центрические» дислокации, при которых в центральной окклюзии суставная головка смещена назад, а суставный диск — вперед, и «эксцентрические», при которых в центральной окклюзии — нормальное положение головок и дисков, а дислокация диска происходит при движениях нижней челюсти. На рис. 5.6 представлены 4 варианта дислокации диска: 1 — в центральной окклюзии (положение «12 часов») имеется передняя дислокация диска. Вправление диска при открывании рта происходит в положении «3 часов». Дислокация диска при закрывании рта в положении «11 часов». Изгиб траектории открывания рта вниз, а затем вверх — головка преодолевает препятствие в виде заднего полюса диска. Траектория закрывания рта направлена вверх и назад, что хорошо видно на аксиограмме (в центре); 2 — в центральной окклюзии правильное положение диска. При открывании рта (в положении «3 часов») происходит дислокация головки вперед, а диска — назад. Вправление диска происходит при закрывании рта в положении «11 часов». На аксиограмме — петля в середине открывания и закрывания рта; 3 — дислокация диска как в центральной окклюзии, так и при открытом рте; на аксиограмме две петли: одна в начале открывания и в конце закрывания рта, другая — в конце открывания и в начале закрывания рта; 4 — диск находится постоянно впереди головки. Траектория движения головки на аксиограмме имеет изгиб кверху и отвесное направление.
Часто причинами центрической дислокации диска являются уменьшение межальвеолярного расстояния, потеря боковых опорных зубов (рис. 5.7). Как правило, механизм этих проявлений следующий. При потере жевательных зубов возможно смещение суставных головок кзади, а дисков — кпереди. При открывании рта головка смещает диск впереди себя, а в определенный момент проскакивает через задний полюс диска на свое нормальное место, при этом возникает первый щелчок. В конце закрывания рта суставная головка перемещается кзади от диска, пока не наступит смыкание зубных рядов, при этом диск со вторым щелчком оттесняется головкой кпереди.

Рис. 5.6. Четыре разновидности дислокаций суставного диска и соответствующие аксиограммы .
1 — центрическая дислокация диска кпереди с репозицией; 2 — эксцентрическая дислокация диска с репозицией; 3 — сочетание центрической и эксцентрической дислокаций диска; 4 — центрическая дислокация диска кпереди без репозиции (невправляемая). Стрелками показано направление движений суставной головки, звездочками — момент щелчка.
Таким образом, первый щелчок при открывании рта — вправление диска, второй щелчок при закрывании рта — дислокация диска.
Переднюю дислокацию диска можно установить интраорально, положив между жевательными зубами ватные валики, препятствующие конечной фазе закрывания рта: с валиком при закрывании рта нет щелчка.
Поскольку лечение вышеназванных центрических и эксцентрических дислокаций диска различное, важна дифференциальная диагностика. Она может быть проведена с помощью томографии, аксиогра-фии и МРТ. По данным рентгенологического исследования, при эксцентрических дислокациях в положении центральной окклюзии головка занимает (правильное) положение в суставных ямках в отличие от центрических дислокаций, при которых наблюдается смещение суставной головки вверх и назад (признак для дифференциальной диагностики).
Типы смещения суставных головок и дисков в зависимости от возможностей репозиции представлены на рис. 5.8.
Смещение диска может быть частичным, когда он не полностью теряет связь с суставной головкой, и полным, когда он не имеет контакта с суставной головкой. В первом случае имеется неполная дислокация, во втором — полная дислокация диска.
Пролапс (выпадение) диска — результат длительно существующего переднего невправляемого смещения диска. Это фиксированное невправляемое положение диска у его вершины или на передней поверхности суставного бугорка (см. рис. 5.8, е). Клинически это проявляется резким ограничением движения в суставе, смещением нижней челюсти при открывании рта (дефлексия) в сторону поражения, резкой болью при движении нижней челюсти.
При пролапсе диска суставные поверхности подвергаются перестройке с образованием фиброзного анкилоза и артроза.
Признак вправляемого смещения диска кпереди — щелчки при движениях нижней челюсти. Если из анамнеза выясняется, что щелчки исчезли, но выявились боль и ограничение открывания рта, значит вправляемый вывих диска стал невправляемым. Последний требует хирургической репозиции.

Рис. 5.7. Дистальное смещение головки ВНЧС (2) и дислокация суставного диска кпереди (1) при потере жевательных зубов .
При невправляемом переднем смещении диска биламинарная задисковая зона смещается вперед и травмируется суставной головкой. При этом на томограммах ВНЧС верхнезадняя суставная щель увеличивается, а передняя суживается — признак сжатия диска между головкой и задненижней поверхностью суставного бугорка.
Наряду с компрессией диска возможны также его деформация (перегиб), адгезия, перфорация. Боль возникает в результате присоединения реактивного синовиита и может быть резко выраженной при любом движении нижней челюсти.
Причины смещения диска:
• окклюзионные нарушения;
• гиперактивность наружной крыловидной мышцы;
• нарушения роста челюстей.
Окклюзионные нарушения (например, преждевременные контакты) могут изменить положение суставной головки и диска.
Переднемедиальное смещение диска наблюдается при гиперактивности верхней части наружной крыловидной мышцы.

Рис. 5.8. Типы смещения суставных головок (а, б, в) и суставных дисков (г, д, е) в зависимости от возможностей репозиции .
Эта мышца действует вместе с элеваторами, поэтому часто гиперактивна при бруксизме.
Во время ночного скрежетания зубов диск под влиянием тяги мышц смешается вперед и внутрь по отношению к суставной головке и утром при первых движениях нижней челюсти происходят щелчки. Затем диск репонируется, и щелчки исчезают. Если бруксизм не устранить, щелчки возникают и днем, усиливаясь при жевании. Через некоторое время рот без щелчка совсем не открывается. Это означает, что вправляемый вывих стал невправляемым.
Переднемедиальное смещение диска проявляется в виде щелчков в суставе с одной или двух сторон у лиц в возрасте 12—16 лет при нарушении роста отдельных частей лицевого скелета и основания черепа. В более позднем возрасте трудно определить причину переднемедиального перемещения диска: произошел неравномерный рост частей лицевого скелета или клиническая картина появилась в результате потери зубов, ортодонтической перестройки, изготовления протезов.
Наряду с дислокацией диска существуют и другие причины появления щелчков в ВНЧС. Щелчки могут быть связаны с перерастяжением латеральной челюстной связки. Наружный полюс головки при закрытом рте расположен за связкой, при открытом рте — перед связкой. В норме щелчки отсутствуют.
При чрезмерной активности мышц-опускателей (мышц выше подъязычной кости), балансирующих и гипербалансирующих контактах, увеличенном наружном полюсе головки могут происходить щелчки, когда головка пересекает эту связку, травмирует ее и от раскачивания и вибрации связки происходит легкий щелкающий звук. Такие щелчки возникают в самом начале открывания рта, как и щелчки при переднем смещении диска. Они возникают постоянно в начале открывания и в конце закрывания рта в одно и то же время. При смещении рукой челюсти в сторону латеральной челюстной связки щелчки усиливаются, так как увеличивается напряжение связки, а при смещении челюсти в противоположную сторону (пассивные манипуляции врача) щелчки исчезают, так как ослабляется натяжение связки.

Рис. 5.9. MPT ВНЧС в положении привычной окклюзии (Т1 ВИ в кососагитталfa-ной проекции).
а — при полной дислокации диска; б — при задней дислокации диска. Задний край диска на уровне «3 часов» относительно верхушки головки. Фиброз биламинарной зоны.
Щелчки в суставе наблюдаются при адгезии смещенного кпереди диска. Если щелчок, связанный с напряжением латеральной связки, происходит в самом начале открывания рта, то при адгезии смещенного кпереди диска он наступает в середине открывания рта и выражен значительно громче.
Дифференциальный диагноз в этих случаях проводят с деформацией суставной головки при остеоартрозе (томограмма сустава). На МРТ при открытом рте диск неподвижен, а головка расположена впереди диска.
Для выявления структурных изменений элементов ВНЧС при различных формах внутренних нарушений наиболее информационными являются МРТ в косых сагиттальных плоскостях, перпендикулярных поперечному размеру суставной головки.
На Т1 ВИ суставной диск и связки в норме выглядят как четко отграниченные от окружающих тканей образования с гипоинтенсивным контуром.

Рис. 5.10. MPT ВНЧС при латеральной дислокации диска в положении привычной окклюзии (Т1 ВИ в косокорональной проекции). Головка сустава уплощена и ремоделирована, кортикальный слой в латеральных отделах головки не прослеживается. Стрелкой обозначен смещенный латеральный фрагмент диска.
Суставной диск имеет форму двояковогнутой линзы, расположенной между передней поверхностью суставной головки и задней поверхностью суставного бугорка. К задней части диска прикрепляются задние суставные связки в виде тонкой полоски, которая сзади переходит в биламинарную зону. При открывании рта диск смещается меньше головки. При полном открывании рта диск расположен у верхней поверхности суставной головки.
Наилучшие изображения диска получены на Pd-ВИ. На рис. 5.9, а представлена МРТ при полной передней дислокации диска в положении привычной окклюзии. Диск деформирован и полностью смещен вентрально от мыщелка, имеет неоднородный и повышенный МР-сигнал (признак дегенерации). Выражен фиброз биламинарной зоны (низкий МР-сигнал), биламинарная зона выполняет роль диска. При частичном смещении диска в отличие от его полного смещения при открытом рте происходит уменьшение дислокации диска. Задняя дислокация диска показана на рис. 5.9, б. Передняя дислокация диска часто сочетается с его медиальным или латеральным смещением (рис. 5.10).
Боль в ВНЧС при длительно существующей дислокации диска обусловлена формированием адгезивных изменений в суставе.
Выполненное артроскопически разделение сращений при внутриартикулярной адгезии уменьшает болевой синдром и не оказывает значимого влияния на положение диска.
Адгезивные изменения начинаются с воспалительных изменений в верхнем отделе сустава, в результате которых образуются фиброзные сращения между диском и суставной ямкой. Постепенно в процесс вовлекаются капсула сустава, синовиальная оболочка. При этом возникает боль, поскольку капсула сустава хорошо иннервирована.
Длительно существующие диско-лигаментарные нарушения приводят к грубым дегенеративным изменениям не только фиброзно-хрящевых, но и костных структур сустава, к образованию остеоартроза (рис. 5.11, а, б).
Клиническая картина дислокации диска может не соответствовать результатам МРТ. Так, например, при отсутствии клинических симптомов может быть обнаружено смещение диска на МРТ.

Рис. 5.11. MPT при остеоартрозе ВНЧС.
а — слева четко видна субхондральная эрозия суставной головки; б — справа грубый вентральный клювовидный экзостоз, диск в положении полной вентральной дислокации, фиброз верхнего брюшка латеральной крыловидной мышцы.
Это объясняется тем, что частичное смещение диска, определяемое на МРТ, клинически не проявляется, а также тем, что биламинарная (задисковая) зона берет на себя функцию диска.
В.А.Хватова
Клиническая гнатология

Опубликовал Константин Моканов

Синдром мышечной дистонии

Нормальное развитие мышечного тонуса необходимо человеку для здорового функционирования его организма. Синдром мышечной дистонии – это целый комплекс симптомов, которые чаще всего обнаруживаются у детей первого года жизни. Чтобы маленький человек в будущем был полноценный, психическое, умственное и физическое развитие было в норме, данную патологию обязательно нужно лечить. Поставить такой диагноз может невропатолог, а предположить его наличие – педиатр. Именно поэтому не стоит пренебрегать регулярными посещениями врача.

Причины возникновения патологии

Обратить внимание родителей на нарушение развития их ребенка можно уже в первую неделю жизни малыша. Синдром мышечной дистонии у грудничка может появиться из-за:

  • тяжелых родов;
  • многоводия или маловодия в период вынашивания плода;
  • асфиксии (обвития пуповиной, нарушений дыхания);
  • внутриутробных болезней;
  • родовых травм;

Тяжелые роды могут стать причиной появления такого синдрома

  • генетических факторов;
  • преждевременных родов;
  • интоксикации организма матери в период вынашивания младенца (отравления пищей, употребление алкоголя, табакокурение);
  • угрозы выкидыша (повышенного тонуса матки, длительного токсикоза, проблем с плацентой).

Синдром мышечной дистонии имеет код в МКБ 10 – G 24.8 (гипертонус и гипотония или гипотонус мышц). Если такой диагноз ставят слишком рано (3-4 дневному ребенку), то желательно показать малыша и проконсультироваться с несколькими врачами-невропатологами. Ведь не стоит забывать о природном, естественном повышенном тонусе мышц. Как правило, заболевание проявляется в возрасте 2-4 месяцев, оно становится явно заметно не только специалистам, но и родителям.

Важно обращать внимание на развитие ребенка. В настоящее время существуют книги, интернет-ресурсы, таблицы, где указано, что должен уметь ребенок и в каком возрасте. Конечно, каждый малыш индивидуален, и четко развиваться по книгам он не будет, но родителей должно насторожить, если, например, из 5-6 новых навыков ребенок ничего не может освоить.

Клиническая картина

Симптомы синдрома мышечной дистонии (СМД) у детей будут различаться. Это зависит от того, по какому типу развивается заболевание – гипотоническому или гипертоническому. В первом случае мышцы слишком расслаблены, во втором случае – напряжены.

Признаков повышенного тонуса мышц несколько:

  • Излишняя беспокойность ребенка, неадекватная реакция на звуки и свет. Малыша трудно уложить спать, он часто плачет и кричит, во время кормления прерывается и плачет.
  • Ножки и ручки ребенка будут напряжены и прижаты к телу, расправить конечности родителям малыша будет трудно. Грудничок находится в эмбриональной позе.

Симптомы синдрома мышечной дистонии у детей будут различаться

  • Неправильное развитие мускулатуры конечностей. Кисти имеют вид «ласт тюленя», они развернуты наружу. В будущем ребенок из-за деформирования стопы будет ходить или на носочках, или полной стопой. Это может быть провоцирующим фактором косолапости и плоскостопия.
  • Запрокидывания головы.

О слабом развитии мышечного тонуса будут говорить отставание ребенка в умственном и физическом развитии, вялость, безынициативность. Малыш не реагирует на яркие предметы, игрушки, звуки. У него нет желания схватить что-то ручками, перевернуться на бок или живот. По сравнению со своими сверстниками такой ребенок будет развиваться с большим отставанием.

Последствия синдрома

Для ребенка на ранних стадиях развития важна физическая активность, она стимулирует развитие мозга. Поэтому халатно относиться к данному диагнозу нельзя. Вы должны каждый месяц посещать участкового педиатра, а раз в 3-6 месяцев – невропатолога. Это все необходимо для раннего обнаружения патологий. Ведь если запустить синдром мышечной дистонии, последствия будут неутешительными. В будущем человек не сможет нормально передвигаться и самостоятельно обслуживать себя.

Если болезнь выявили и начали лечить, прогнозы благоприятны. Детский организм на первом году жизни хорошо поддается терапии. Мышцы, связки, кости пластичны, они восстанавливают нормальную функциональность.

Детский организм на первом году жизни хорошо поддается терапии

Лечение СМД

Исходя из того, каков вид патологии, какая стадия ее развития и возраст пациента, будет назначено различное лечение. Обязательно применяется ЛФК, массаж, медикаментозная терапия. Комплексный подход необходим для эффективного и быстрого выздоровления. Рассмотрим более подробно каждый вид терапии.

Массажи

Комплекс физических упражнений и массаж при синдроме мышечной дистонии очень важен. Так как тело грудничка податливое и пластичное, применяются различные виды массажа. Если у пациента гипотонус – стимулирующий, при гипертонусе – расслабляющий. Возможно использование комбинированных методик, например, когда у ребенка правая сторона тела – с пониженным тонусом мышц, а левая – с повышенным.

Курс лечения массажами составляет 7-10 дней. После этого родители уже самостоятельно должны каждый день проводить упражнения до года. Лечебный массаж имеет колоссальное значение в терапии СМД и, конечно же, имеет свои особенности:

  • Он должен выполняться не на голодный желудок, но и не после еды.
  • Его продолжительность должна составлять 20-35 минут. Если малыш нервничает, сильно кричит, для первых сеансов достаточно 15 минут.

Массажист разомнет ручки, ножки, спинку, шейку и лицевые мышцы. Как правило, к 2-3 сеансу ребенок привыкнет к такой процедуре и кричать не будет. Хотя не всем детям нравится разминание лица и рук, поэтому возмущения со стороны малыша все же будут. Родители в будущем самостоятельно могут проводить массаж ребенку, делать с ним упражнения и развивающие игры.

Физиотерапевтическое лечение

Существует огромное количество методик терапии данной патологии. Врачами используется:

  • лазерное лечение;
  • электрофорез;
  • грязевые ванны и обтирания;
  • бальнеологическая терапия;
  • прогревания;
  • магнитотерапия.

У каждой методики есть свои плюсы и минусы, и только ваш лечащий врач сможет подобрать оптимальную схему терапии. Возможно комплексное лечение несколькими видами ЛФК. Помните, что чем раньше вы обратитесь к доктору, тем эффективнее будет терапия и лучше результат.

Медикаментозное лечение

Порой без применения медикаментов не обойтись. Ситуация усложняется тем, что маленьким пациентам можно назначать далеко не все лекарства. Поэтому иногда врачи выписывают «взрослые» медикаменты, но в особых дозировках. Пугаться этого не стоит, ведь опытному специалисту лучше знать, как лечить синдром мышечной дистонии.

Витамины группы В при лечении заболевания

Могут применяться:

  • витамины группы В и комплексные препараты;
  • средства для стимулирования мышечного и умственного развития (Кортексин, Семакс, Левокарнитин);
  • препараты, улучшающие питание сосудов и мышц, восстанавливающие нервную проводимость (Актовегин, Церебролизин);
  • ноотропные лекарства (Ноофен, Когнум).

В каждом конкретном случае терапия будет индивидуальна. Возможно, понадобится пройти курс уколов. Лечение синдрома мышечной дистонии направлено на восстановление нормальной работы мышечных и нервных волокон. Курс лечения составляет от 2 недель до 2 месяцев.

Пациентам с мышечной дистонией нужно будет постоянно наблюдаться у невропатолога. Также важно проводить курсы поддерживающей терапии (при необходимости). В большинстве случаев медицинские прогнозы благоприятны. Поэтому соблюдайте рекомендации врача, и ваши дети будут здоровы!